不同解剖入路显露颈静脉孔区的定量研究

詹 剑

（上饶市人民医院神经外科，江西 上饶 334000）

对于颈静脉孔而言，其位置相对比较深，穿行结构较多，神经、血管以及毗邻解剖结构十分的复杂。目前在临床上到达颈静脉孔区的手术入路一般包括有前放入路、侧方入路以及后方入路，主要代表分别为颞下耳前颢下窝入路、耳后经颞人路和枕下远外侧入路[1]。本次研究中出于对不同解剖入路显露颈静脉孔区的定量研究的目的，选取耳后经颞人路和枕下远外侧入路进行比较分析，现汇报结果如下。

1 资料与方法

1.1 材料

本次研究对象为经10%福尔马林固定的20具（40侧）成人头颈湿标本，将其按照1∶1的比例随机分成两组，每组10具（20侧），采用红色乳胶对颈总动脉以及椎动脉进行灌注。解剖过程中所与应用的手术器械主要包括有：Hs Moell-wedel型手术显微镜（产自德国），Dzl02电动手术磨钻（产自中国）、常规颅脑显微手术器械以及头颅嗣定装置，游标卡尺和AsA-602s高精度脑立体定向仪（产自深圳）。

1.2 方法

1.2.1 枕下远外侧入路手术步骤

本次研究模拟Salas等的远外侧入路操作，向颈静脉孔区展开扩展，操作步骤如下：①在枕下采用乙状窦后方式进行开颅，在高精度脑立体定向仪上将标本固定，取枕下切口，在骨膜下将枕下肌肉分离后开颅，采用闹压板将小脑半球牵开，将脑池分离。②逐层经基本远外侧将颅颈交界后方的肌肉进行切开，从而使寰椎横突和枕下三角得以充分显露；对椎动脉进行早期确定，将枕骨打孔打开，并且将寰椎后弓切除一半。③磨除颈静脉突，并且，磨除枕髁外侧的颈静脉突，最终到达颈静脉孔侧方的面神经以及乳突的后方。④部分磨除枕髁，达到舌下的神经管，最终到达下斜坡以及延颈髓前方的通路。⑤完全磨除枕髁，并且磨除寰椎横突，对椎动脉进行游离同时展开移位，磨除剩余的部分枕髁[2]。

1.2.2 耳后经颞入路手术步骤

本次研究中模拟Fisch与Pillsbury耳后经颞手术入路的操作，主要步骤包括：①在迷路下进入，在高精度脑立体定向仪上将标本固定，采取耳后弧形切口，直到乳突下方，对乳突所附着的胸锁乳突肌以及头最长肌进行分离；展开乳突切除术，完全磨除迷路下的骨质。②磨除迷路后骨质，完整保留半规管，将硬膜切开，对颅内颈静脉孔区和桥小脑角区结构进行显露。③磨除部分迷路，进一步磨除颈静脉结节以及岩尖部骨质。④完全磨除迷路，对面神经进行轮廓化处理，对上、外、后、半规管及前庭完全磨除，自侧方将内听神经完全打开。⑤完全磨除耳蜗，将岩大神经切断，将面神经向后移位，完全磨除耳蜗[3]。

1.2.3 显露程度测量

分别对显露面积以及显露斜坡和三叉神经长度进行测量。

1.3 数据处理

本次所有研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（±s），计数资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 枕下远外侧入路对颈静脉孔区的显露程度

经统计发现，不同手术入路对颈静脉孔区面积显露程度存在显著差异，且（P＜0.05）。见表1。

表1 枕下远外侧入路对颈静脉孔区的显露程度

2.2 耳后经颞入路对颈静脉孔区的显露程度

经统计发现，不同入路对颈静脉孔区面积的显露存在显著差异，具有统计学意义（P＜0.05），对斜坡长度的显露同样存在明显差异，且（P＜0.05）。见表2。

表2 耳后经颞入路对颈静脉孔区的显露程度

3 讨 论

通过本次研究我们得知，枕下及远外侧入路对于切除大部分位于后颅窝的颈静脉孔区肿瘤比较适合。枕下乙状窦后入路能够使桥小脑角及颈静脉孔的颅内开口得以显露，然针对延伸剑枕大孔和颈静脉结节内侧的肿瘤却无法企及。对于基本远外侧入路能够扩展显露范围，然对枕大孔腹侧的显露依旧不是十分的充分。

迷路下入路与颈部切开结合能够对颈静脉孔、乳突、鼓窒、茎突后区的良好显露进行提供。磨除鞘突、茎突以及颈静脉突骨质，移位面神经后能够使颈静脉孔颅外开口得到显露，同时也能够使岩部颈内动脉垂直段得以显露。对寰椎横突进行进一步磨除、移位或者是切除颞下颌关节，其显露范围能够到达颞下窝与颅颔交界区，然对向颅内延伸的肿瘤显露则存在一定的限制，需要同乙状窦前或是乙状赛后入路进行联合增加显露[4]。

[1] 蒋卫红,赵素萍,肖健云,等.颈静脉孔应用显微解剖及其临床价值[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,12(3):12-13.

[2] 梅桢峰,孙敬武,叶非常,等.与侧颅底手术有关的颈静脉球区解剖研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志.2010,13(1):89-91.

[3] 王勇利,蒋卫红,章华,等.不同手术入路对颈静脉孔区显露程度的比较研究及其临床应用价值探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,13(1):192-193.

[4] 严臻泉,李聪慧,叶建亚,等.枕下远外侧入路的显微解剖学研究及临床应用[J].河北医药,2009,14(8):135-136.