加味升降散对T2DM并血脂异常患者调脂作用临床研究

杨 娟，李雪梅

（贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

糖尿病和血脂异常是常见的内分泌代谢性疾病，糖尿病患者血脂异常的发生率远高于非糖尿病患者，血脂异常又有助于高血糖和糖尿病的发生。由于血脂异常与动脉粥样硬化、冠脉事件的发生发展有着密切关系［1］，所以糖尿病患者的调脂治疗显得尤为重要。近年来许多大型临床试验证明，调脂治疗是预防糖尿病患者发生冠心病的有效措施。然而，目前临床上用于治疗血脂异常药物，对于T2DM患者血脂异常治疗并没有针对性，尚未有一个明确的针对T2DM患者的个体化调脂治疗方案，值得注意的是，单纯调脂治疗对于控制T2DM患者大血管并发症是不够的。本研究选用的升降散为主方，选用该方加味，以升清降浊、化痰利湿、活血化瘀，以达标本兼治之效。通过观察对游离脂肪酸等的影响，更进一步了解中药的药理机制，有利于开发中医药治疗糖尿病的新的途径。现将治疗及观察结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例2型糖尿病合并血脂异常患者均为2010年7月～2010年12月期间在本院住院或门诊就诊的患者。随机分为加味升降散治疗组（A组）、血脂平对照组（B组）、空白对照组（C组），每组各30例，3组的一般情况见表1。

表1 3组2型糖尿病合并血脂异常患者一般资料比较（±s）

表1 3组2型糖尿病合并血脂异常患者一般资料比较（±s）

n 病程（月组别2h A组 121858.2±5.6106.4±7.528.4±5.86.2±0.88.8男 女年龄（岁）） 治疗前血糖（mmol／L）糖尿病 血脂异常 空腹 餐后±0.7 B组 141656.3±4.799.5±6.825.6±4.96.0±0.68.7±0.8 C组 102057.8±4.298.7±8.226.3±6.56.1±0.78.4±0.6

表1可见，各组一般资料比较，无显著性差异（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准 ①年龄18～70岁的男性或女性患者；②符合2型糖尿病合并血脂异常的诊断标准；③未伴有其他影响治疗和检测指标的疾病；④至少3个月以上未用过调脂药物；⑤内脏器官无严重器质性病变；⑥愿意积极配合检查、治疗并签署“知情同意书”的门诊或住院病例；⑦选取的患者的性别、年龄、病程比较，差别均无显著性（P＞0.05）。

注：以上各项如任何一项为否，则患者不适合此项研究。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②有严重心、肝、肾功能不全者或全身衰竭者及伴随其他恶性肿瘤者；③孕妇、哺乳期或可能妊娠的妇女；④患者不能合作，包括患者不能做好饮食控制，不能按规定用药和其他可能影响疗效观察者。

注：以上各项如任何一项为是，则患者不适合此项研究。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用加味升降散治疗，组方：姜黄10g，生大黄3～9g（剂量随症加减），蝉蜕5g，僵蚕15g，山楂15g，虎杖15g，茵陈15g，荷叶15g。口服，每日1剂，分3次内服，4周为1个疗程，治疗8周。

1.4.2 对照组 采用血脂平胶囊治疗，每次2粒，每天2次，4周为1个疗程，治疗8周。

1.4.3 空白对照组 不使用调脂药物。

1.5 疗效判断方法

1.5.1 观察指标 ①临床症状和体征。②安全性检测：如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、胸部X片、心电图等。③治疗前后静脉血测定总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、游离脂肪酸（FFA）、空腹胰岛素或C肽、餐后2h胰岛素或C肽（注：对于注射胰岛素治疗患者检测C肽水平）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）。

1.5.2 中医证候 头晕、目眩、胸闷时痛、嗜睡、气短、体倦乏力、肢麻、舌质暗淡或有瘀点、苔白腻、脉弦滑。证候的判定方法根据“中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则”中的症状量表，确定患者症状，根据积分判定中医证候［2］。

1.6 统计学方法 检测结果均以均数±标准差表示，计量资料采用t检验、秩和检验，计数资料采用校正卡方检验，等级资料采用秩和检验，用SPSS 15.0软件分析。

2 疗效标准与治疗结果

2.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。（1）中医证候疗效标准：中医证候：观察常见症状，如头晕、目眩、胸闷时痛、嗜睡、气短、体倦乏力、肢麻、舌质暗淡或有瘀点、苔白腻、脉弦滑等症，中医证候分级量化标准参照糖尿病症状分级量化标准和文献拟定，临床表现按无、轻、中、重分级，无计0分，轻度1分，中度2分，重度3分。

以3组治疗前后的积分差与治疗前积分之比值来评定疗效。临床治愈：证候积分减少≥95%；显效：证候积分减少≥70%，但＜95%；有效：证候积分减少≥30%，但＜70%；无效：证候积分减少＜30%。（2）西医疗效标准：临床治愈：血脂检测各项指标均恢复正常；显效：血脂检测指标达到以下任何l项者，总胆固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白（HDL－C）上升≥0.26mmol／L，或低密度脂蛋白（LDL－C）下降≥20%；有效：血脂检测指标达到以下任何l项者，总胆固醇（TC）下降＜20%，但≥l0%，甘油三酯（TG）下降＜40%，但≥20%，高密度脂蛋白（HDL－C）上升＜0.26mmol／L，但≥0.104mmol／L，或低密度脂蛋白（LDL－C）下降＜20%，但≥10%；无效：血脂检测指标均未达到上述标准者。

2.2 治疗结果 见表2～表6。

表2 3组2型糖尿病患者治疗前后临床表现评分结果比较（±s）

表2 3组2型糖尿病患者治疗前后临床表现评分结果比较（±s）

自身治疗前后比较，①P＜0.05，②P＜0.01，③P＜0.001；与对照组比较，（1）P＜0.05，（2）P＜0.01，（3）P＜0.001；与空白组比较，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。（在以下的所有统计表中均按照此法标注）

表3 3组患者治疗前后血脂水平测定结果比较（±s）

表3 3组患者治疗前后血脂水平测定结果比较（±s）

表4 3组治疗前后胰岛素或C肽测定结果比较（±s）

表4 3组治疗前后胰岛素或C肽测定结果比较（±s）

A组 1512.5±10.68.7±4.9①⑴35.0±32.626.6±13.4①⑴ 151.2±0.61.1±0.43.6±2.24.0±1.6（1）⑴B组 1612.1±9.910.3±6.334.8±30.627.8±22.2① 141.2±0.61.2±0.53.5±2.33.6±2.2 C组 1613.2±9.510.9±7.734.4±29.832.1±24.3141.2±0.51.2±0.63.5±2.03.4±1.9

表5 3组治疗前后游离脂肪酸测定结果比较（±s）

表5 3组治疗前后游离脂肪酸测定结果比较（±s）

治疗前 治疗后A组 562±96 325±84②（1）组别 游离脂肪酸umol／L 557±110 508±95 B组 576±105 402±96①C组

表6 3组T2DM患者治疗前后各单项和综合疗效评定结果比较n（%）

3 讨论

糖尿病属中医消渴范畴，消渴病的病因病机较为复杂，传统认为：燥热偏盛，阴津亏耗，饮食不节，复因情志失调、劳欲过度致正气受损是其主要病因病机，并把消渴与肺、胃、肾等脏腑功能失调联系在一起，分为上、中、下三消。但临床观察发现，痰、湿、热、瘀在消渴病的发生和发展以及临床治疗过程中也是不容忽视的。痰、湿、热、瘀不仅是消渴病的重要病因，又是消渴病发展变化的病理基础，可加重病情并导致各种并发症的发生。而T2DM合并血脂异常多属痰瘀互结型［3］，本研究选用升降散为主方，该方最早见于明代医家张鹤藤编著的《伤暑全书》，由僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄组成。“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。诸药合用具存升清降浊，调畅气机之功效。姜黄10g，生大黄3～9g，蝉衣5g，僵蚕15g，山楂15g，虎杖15g，茵陈15g，荷叶15g（生大黄剂量随症加减），以升清降浊、化痰利湿、活血化瘀，以达标本兼治之效。中药现代研究结果表明，荷叶具有降血脂、降胆固醇的作用，对治疗血脂异常、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗有效；姜黄、大黄通过调控血脂相关基因的表达，来纠正脂质代谢紊乱；山楂可增加肝细胞微粒体及小肠黏膜匀浆中胆固醇生物合成限速酶活力，提高血清中HDL及其组分浓度，继而抑制内源性脂质的合成；虎杖具有促进体内多余脂质清除的作用；茵陈可使内脏脂肪沉着减少而降低血脂［4］。因此，加味升降散无论从中医辨证论治上，还是从现代中医的研究上均提示加味升降散对T2DM合并血脂异常治疗有效。

本研究发现：（1）T2DM合并血脂异常患者经加味升降散治疗后，有效改善中医证候（P均＜0.05），尤其是对胸闷时痛、头晕目眩、肢麻的改善明显。加味升降散治疗组与血脂平对照组比较，其综合疗效相近（P均＞0.05），但加味升降散治疗组有优于血脂平对照组。表明加味升降散对T2DM合并血脂异常治疗有效，其中医证候的改善以及综合疗效有优于血脂平对照组之趋势。研究观察的综合疗效的结果与吴深涛教授等《从浊毒论糖尿病血脂异常之防治》中提及升降散不仅有调脂作用，而且有改善胰岛素抵抗等作用［5］相一致。本研究发现患者中医证候，尤其是胸闷时痛、头晕目眩、肢麻的改善明显，考虑为加味升降散升清降浊、化痰利湿、活血化瘀之功效的体现，也进一步验证吴深涛教授从浊毒治疗糖尿病血脂异常的疗效。（2）T2DM合并血脂异常患者经加味升降散治疗后血脂各项指标治疗前后自身比较及治疗后与空白组相比均有差异（P均＜0.05），其中甘油三酯治疗前后相比有明显差异（P＜0.01）；血脂平对照组治疗前后自身比较，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有差异（P均＜0.05），高密度脂蛋白无明显差异（P＞0.05）；加味升降散治疗组与血脂平对照组治疗后相比，甘油三酯有差异（P＜0.05）；空白组治疗前后血脂各项指标均无明显变化（P均＞0.05）。表明加味升降散对T2DM合并血脂异常患者的调脂治疗优于血脂平对照组，尤其是对甘油三酯的调节作用。本研究中发现游离脂肪酸（FFA）与甘油三酯（TG）的升高呈正相关，符合游离脂肪酸（FFA）与甘油三酯（TG）在体内相互转化的关系，同时也提示甘油三酯（TG）的升高是胰岛素抵抗的标志。本研究提示加味升降散对T2DM合并血脂异常患者的血脂有一定调节作用，尤其是降低甘油三酯，同时也提示加味升降散对于改善胰岛素抵抗，以及预防冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生有一定作用。（3）加味升降散治疗组治疗前后游离脂肪酸水平自身比较有明显差异（P＜0.01），血脂平对照组治疗前后游离脂肪酸水平自身比较有差异（P＜0.05），空白组治疗前后游离脂肪酸水平自身比较无明显差异（P＞0.05）。加味升降散治疗组与血脂平对照组治疗后游离脂肪酸水平比较有差异（P＜0.05）。表明加味升降散对于降低游离脂肪酸有优于血脂平对照组。T2DM患者血脂异常的典型表现是甘油三酯的增高，而游离脂肪酸是甘油三酯的水解产物。T2DM患者可以出现游离脂肪酸的增多，过多的游离脂肪酸可以沉积在胰岛β细胞、肝脏以及肌肉中，在加速胰岛β细胞凋亡以及胰岛素抵抗中起着重要的作用［6～7］。中医主要以痰瘀理论看待血脂异常，中医认为食谷之气壅瘀而成的血浊等害清之邪气，粘滞于血分所酿生并耗损正气之毒性，与西医血脂异常，降低早期胰岛素分泌功能、细胞内脂含量增加而加重胰岛损伤，导致胰岛素抵抗和胰岛素抗脂解作用降低之脂毒性完全吻合。笔者研究发现，加味升降散对游离脂肪酸有降低作用，也提示了加味升降散对于游离脂肪酸、胰岛素抵抗以及保护残存胰岛β细胞功能可能有一定作用。（4）T2DM合并血脂异常患者经加味升降散后空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素水平自身比较有差异（P均＜0.05），治疗后餐后2hC肽水平与血脂平对照组、空白组相比有差异（P＜0.05）；血脂平对照组治疗前后餐后2h胰岛素水平自身比较有差异（P＜0.05）；空白组治疗前后空腹、餐后2h胰岛素及C肽水平均无明显变化（P均＞0.05）。从3组患者胰岛素以及C肽具体数值来看，加味升降散治疗组中有13例患者存在高胰岛素血症，经治疗后有7例患者其高胰岛素血症得到不同程度改善；血脂平对照组有11例患者存在高胰岛素血症，经治疗后有4例患者其高胰岛素血症得到不同程度改善；空白组有12例患者存在高胰岛素血症，2个月后其高胰岛素血症均未得到改善。表明加味升降散治疗组，对于调节胰岛素水平，改善胰岛素抵抗有优于血脂平对照组。研究中发现经加味升降散治疗后游离脂肪酸水平有所下降，血脂异常尤其是甘油三酯水平的下降等等，均有利于改善胰岛素抵抗、高胰岛素血症。加味升降散方中以僵蚕、蝉衣升阳中之清阳，以姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，湿浊、痰、瘀顿消，气机得以恢复正常而致病愈，这可能是从中医方面改善胰岛素抵抗以及高胰岛素血症的可能机制。

试验过程中，加味升降散治疗组有2例患者在治疗初期出现轻度腹泻，考虑与大黄有关，其中1例减少大黄剂量，1例继续原方治疗，腹泻症状均消失。大黄属苦寒之品，久用会伤害脾胃，致中土失运，而致纳腐转输、升降健运之职无不受损。在《医门法律·消渴论》中提及：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也”。2型糖尿病并血脂异常多属热浊痰瘀型，因此选用大黄以清热泻火，并采取大黄随方药一起煎熬，并随症加减，以避免寒凉太过。所有研究对象治疗前后血常规、大便常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等安全性指标均无明显差异。所以，笔者认为加味升降散不良反应低，临床应用是安全的。

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