低水平NCPAP配合纳洛酮治疗早产儿原发性呼吸暂停的临床研究

罗宏斌 刘淑兰

（江西省新余市人民医院 新余338025）

呼吸暂停是新生儿尤其早产儿的常见症状，如不及时发现和处理，可致脑缺氧损伤，甚至猝死，应密切监护，及时处理。早产儿原发性呼吸暂停（AOP）与早产儿脑干呼吸控制中枢发育不成熟有关，胎龄越小，呼吸中枢发育越不成熟，呼吸暂停发生率越高，有报道胎龄30～32周的早产儿呼吸暂停发生率约为50%，而胎龄34～35周的早产儿发生率降为7%[1]。我们采用低水平（即低氧浓度及低压力）鼻塞持续气道正压（NCPAP）配合纳洛酮治疗早产儿AOP，并与氨茶碱治疗的对照组进行疗效比较。现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选患儿为2005年1月～2011年6月我院新生儿重症监护室收治的早产儿，符合《实用新生儿学》第4版新生儿呼吸暂停诊断标准[1]，并排除新生儿窒息、严重感染、气道梗阻、心肺疾病、中枢神经系统疾病、电解质紊乱、低血糖、抽搐发作等原因所致的继发性呼吸暂停，治疗过程中出现其它病症影响比较时按自动退出试验处理。入选病例共66例，其中男41例，女25例；胎龄＜31周11例，31～34周40例，34～37周15例；出生体重＜1 500 g 10 例，1 500～2 000 g 30 例，2 000～2 500 g 18例，＞2 500 g 8例；呼吸暂停首次发作日龄＜3 d 22例，3～5 d 31例，＞5 d 13例。所有病例随机分成治疗组35例和对照组31例，两组性别、胎龄、出生体重、呼吸暂停首次发生时日龄经统计学处理差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般情况 例

1.2 治疗方法 两组患儿入院后均给予严密监护呼吸、心率及脉搏氧饱和度，温箱保暖，维持水电解质、酸碱平衡，维持血压、血糖正常，静脉滴注维生素K1，酌情低流量吸氧，发生呼吸暂停时均给予托背、弹足底等物理刺激或给予面罩气囊加压给氧。对照组同时用氨茶碱治疗，首次剂量5 mg/kg于30 min内静脉滴入，12 h后给维持量每次2 mg/kg静脉滴入，每12小时1次，用药5～7 d；治疗组用纳洛酮治疗，首剂0.1 mg/kg，加入5～10 mL液体内缓慢推注，12 h 后按 0.03～0.05 mg/(kg·h)输液泵维持静脉注射，每天持续4～6 h，连用5～7 d，同时给予NCPAP治疗，采用空气氧气混合装置调节吸入气氧浓度，均采用较低的氧浓度（0.2～0.4）及较低的压力（2～4 cmH2O），直至呼吸暂停停止 3～5 d。

1.3 疗效判定 显效：治疗24 h后，未再出现呼吸暂停；有效：治疗72 h后，未再出现呼吸暂停；无效：治疗72 h后，仍发生呼吸暂停或病情加重。

2 结果

两组之间显效率及总有效率比较，治疗组均明显优于对照组，经统计学处理均有显著性意义（分别为 χ2=5.91，P ＜0.05及 χ2=10.04 ，P ＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较 例(%)

3 讨论

呼吸暂停是指在一段时间内无呼吸运动，通常以呼吸停止时间＞20 s，伴有心率减慢＜100次/min或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下，称为呼吸暂停[1]。传统治疗除采用物理刺激外，常用静脉注射氨茶碱治疗，它具有刺激呼吸中枢、增加呼吸中枢对CO2的敏感性、兴奋吸气神经元等作用，从而增加呼吸频率，减少呼吸暂停的发作，但有时效果并不理想，患者可出现反复呼吸暂停而导致预后不良，且氨茶碱治疗有效血浓度范围较窄，要定期监测血药浓度，易出现兴奋激惹、烦躁、惊厥、心率增快、肝功能损害等不良反应。

AOP的发生可能与中枢神经系统结构或功能不成熟、呼吸控制系统失调有关，其确切机理尚未明确，有研究提示与内啡肽类物质具有相关性。陆中权等[2]对26例患儿进行血浆β内啡肽含量测定，显示呼吸暂停组血浆β内啡肽水平显著高于对照组，认为β内啡肽可能在早产儿原发性呼吸暂停的发病中发挥作用。张雪峰等[3]研究结果显示原发性AOP患儿血浆β内啡肽水平明显高于对照组，纳洛酮组和氨茶碱组治疗后的血浆β内啡肽浓度均明显下降，纳洛酮组低于氨茶碱组，且纳洛酮组未见不良反应。β内啡肽对呼吸的抑制作用主要是通过降低脑干神经元对二氧化碳的敏感性，抑制通气功能，它对心血管系统的影响主要是与心血管调节中枢神经核团上的阿片受体结合，降低交感神经的紧张性而引起血压下降及心率减慢。有研究认为，呼吸暂停和心率减慢引起的缺氧又可直接作用于延髓的吸气神经元，或间接作用于桥脑区的神经元，引起β内啡肽释放增加，进一步加重呼吸暂停[4]。纳洛酮是新生儿窒息复苏抢救的常用药物，近年有报道纳洛酮治疗早产儿呼吸暂停取得较好疗效[5]。纳洛酮是阿片受体特异性拮抗剂，与阿片受体结合后能有效阻断内源性阿片样物质（如β内啡肽）等所介导的多种效应，解除呼吸抑制，增加呼吸频率，改善通气，且剂量范围比较宽，不良反应非常少见，故治疗早产儿呼吸暂停比氨茶碱更有优势。

持续气道正压（CPAP）治疗呼吸暂停的机制，除改善氧合、提高血氧分压外，尚可通过刺激Hering-Breuer膨胀反射，促进患儿增加呼吸负荷能力，使呼吸变得有规律。早产儿气道狭窄，阻力大，且中枢发育不完善，应用CPAP可减少气道阻力，刺激自主呼吸。研究认为，水封瓶式或气泡式持续气道正压，其产生的活跃气泡可使患儿胸部在高频率下振动，达到与高频通气相似的治疗效果[6]，其高频率的振动尚可起到不断的物理刺激作用。我们采用低水平CPAP治疗早产儿呼吸暂停，因低氧浓度及低压力故无氧中毒之忧，可根据病情需要较长时间使用CPAP，达到了良好的治疗效果，未发现副作用。本组资料显示，35例早产AOP患儿经采用低水平NCPAP配合纳洛酮治疗，显效率达68.6%，总有效率达94.3%，均明显优于氨茶碱对照组，我们体会，早产儿一旦出现AOP，可尽早采用低水平CPAP配合纳洛酮治疗，有利于提高治愈率及改善预后，并减少机械通气的使用。

[1]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].第 4 版.北京:人民卫生出版社,2011.245-247

[2]陆中权,张信良,林忠东,等.早产儿原发性呼吸暂停血浆β内啡肽作用机制探讨[J].中华儿科杂志,1999,37(2):76

[3]张雪峰,童笑梅,叶鸿瑁.β内啡肽在早产儿原发性呼吸暂停发病中的作用及纳洛酮疗效观察 [J].小儿急救医学杂志,2004,11(6):376-378

[4]张雪峰,童笑梅,叶鸿瑁.早产儿原发性呼吸暂停研究进展[J].国外医学·儿科学分册,2004,31(3):134-137

[5]杨秀芬,赵喜凤,霍丽春.纳洛酮治疗新生儿呼吸暂停疗效观察[J].中国优生与遗传杂志,2000,8(6):78

[6]李云娟,李克华,刘红,等.鼻塞持续气道正压对新生儿通气功能的影响[J].中华儿科杂志,2000,38(9):577