中西医结合防治代谢综合征

汤益明 吴跃进 胡建平

（江西省中医药研究院 南昌330046）

代谢综合征（metabo1ic syndrome,MS）是一组由遗传因素与环境因素共同决定的临床症候群，以腹性肥胖、血脂异常、高血压和糖代谢异常为特点的临床综合征，是多种危险因素在个体的聚集，也是心血管病发生和发展的主要危险因素。但是关于MS具体组分的确立，组分指标的异常阈值及其运用侧重，不同国家和地区又不尽相同。表1选择3个主要标准进行对比以加深其理解。2004年5月国际糖尿病协会（IDF）为建立一个统一的全球工作定义并达成共识[1]。本文的相关讨论均沿用此共识。

1 代谢综合征的识别与判断

2001年美国成人胆固醇教育计划（NCEP-ATPⅢ）对MS的识别迄今仍得到全球众多医家的基本认同。2005年美国心脏病协会及国家心脏、肺及血液研究院的ATPⅢ亚洲人群修订标准和2004年中华区学会糖尿病学会（CDS）的建议诊断标准均并列于表1，且有助于对MS的临床识别及判断。近年来关于MS的共识中最关键的是将腰围（waist circumference,WC）作为临床别识别的单独标准。因为作为反映腹型肥胖（即中心性肥胖）的腰围增大与其他反映超重或肥胖的指标（包括体重质量指数BMI）及腰臀围比值（waist-hip ratio,WHR）相比与MS的危险因素更密切相关。亚洲与欧洲人群的过度储存和分布及其异常的病理生理也不相同，亚洲人群在较少的肥胖沉积时将比欧洲人群导致更明显的不良代谢效应[1～2]。表1也显示男、女性腰围切点差异。IDF共识强调WC的测定应位于肋弓下缘和髂嵴上缘的中点平面，而不是习惯的过脐平面或最大的凸起平面，这种统一的测定可保证数据的准确性及可比性[3]。此外，表1修改标准中还强调MS的识别应结合病史，对过去已诊断的疾病或接受的相应治疗存在时，即使目前检测的数据已属正常，仍应作为临床识别的证据。表1对糖尿代谢异常的识别仍沿用ATPⅢ建议的空腹血糖（fasting p1asma g1ucose,FPG）。这是因为众多的实践已表明FPG≥5.6 mmo1/L已包涵大部分葡萄糖抵抗的个体。何况餐后血糖异常的个体还可能由于WC、血脂、血压等指标并不达标而不能诊断为MS。因此使用FPG漏诊单纯性血糖异常的可能性是很小的。非酒精性脂肪肝（nona1coho1ic fatty 1iver disease,NAFLD）可视为代谢综合征的肝脏表现，90%NAFLD至少有一种MS的组分，约1/3的NAFLD患者含所有的MS组分。NAFLD发病率很高，一般人群中占15%～30%，腹型肥胖或2型糖尿病中更高达70%～80%。肝脏病变可依次表现为单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、肝脏纤维化或肝硬化。

表1 MS的临床识别及判断标准

2 西医防治

对于MS病因的认识近年来也由过去的胰岛素抵抗中心论转变为脂质代谢紊乱中心论。表1 MS的识别中，既采用WC定义的肥胖，又将TG增高和HDL-C降低分别列为独立的组分，就足以阐明脂质代谢异常在MS中的地位超过胰岛素抵抗的糖代谢异常。在临床观察中可以发现超重者有高胰岛素血症，说明已有胰岛素抵抗存在，但此时空腹血糖及糖耐量仍均正常。而此阶段虽高腹血脂正常，餐后血脂却已处高水平，反应脂质代谢异常确早已糖代谢异常。这种概念的改变必将对MS的防治导向起关键影响。此外，近年来作为MS表达之一的高血压已被认识为导致心血管疾病的独立危险因素[4]，良好的血压控制是改善MS预后的重点措施。长期坚持控制饮食和体育锻炼是防止或减轻肥胖、超重的主要措施[5]，MS患者的食谱应强调低脂肪、高复合碳水化合物及高纤维，尽量食用未加工的食品，对于仅提供高热卡而无其他营养素的食物，如脂肪、蔗糖及酒类则应尽量避免。嗜氧运动（acrobic exercise）直接增加能量的支出，如能习惯性进行将对降低体重及减低肥胖起良好效果。应结合个体的具体情况（尤其是年龄及伴发的疾病）选择适合的项目及训练的程度和时间。至于减肥药物（antiobsity agents）使用应慎重，因为过去的减肥药多属作用于中枢的食欲抑制剂，其中的拟儿茶酚胺类的氯苯咪吲哚及芬氟拉明均因明显副效应而撤出巿场。目前尚上巿的同类药物为盐酸西巿曲明（sibutamine HCL，诺美亭），据称间歇使用或具疗效及安全性。另一种新制剂为通过阻断饮食中脂肪的吸收而达到减肥目的。药品奥利司他（or1istat，商标名赛尼可XENICAL）是目前唯一FDA批准用于肥胖症的该类药物，有条件的亦可在医师指导下谨慎使用。

3 中医防治

MS作为现代医学的新概念，中医药学古籍中虽无相关病名，但结合上述多种西医相关疾病及危险因素在个体的整合,其中医病机及防治可从“消渴”、“肥满”、“胖人”、“痰湿”、“眩晕”等中摸索。如国内王文健多年来从事MS的中西医结合研究认为本病以气虚为本，热郁湿滞、血瘀为标，并以黄芪、黄连、泽泻、生蒲黄等组成的益气化正汤进行治疗。根据MS患者辨证时往往有体胖、腹满、口干渴、气短、易疲乏等脾气虚弱证候，饮食不节、多食肥甘、惰怠少动等则时为脾失健运、气机不畅的病因，而脾气虚的后果每致脾不散精、水湿潴留、津液化为痰浊。中医学认为痰瘀可同病，其进程为由痰致瘀，以痰为主。津液停滞成痰，血液滞涩则致瘀，这也就是津血同源可分而不能分。其后果是痰浊黏滞，阻络成瘀，血运滞涩。甘肥易生内热，气郁久则化火，燥热丛生。因此MS的病机可归结为痰浊、瘀血及燥热等，而涉及脏腑包括肝、脾及肾，而脾虚痰浊应视为根本[5，6]。图1归纳MS的中医病因及病机。

我们在防治中并不固定用一个处方，而是结合辨证判断的病机针对性施治。多数患者每以脾气虚弱兼水湿潴留为主要病机，每以温胆汤《千金备要方》合四君子汤《太平惠民和剂局方》为基本方（法半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、炙甘草、党参、白术、茯苓）。辨证示湿浊甚者加薏苡仁利水渗湿，腹胀甚者加厚朴，纳呆者酌加佛手、山楂。部分患者伴消谷善饥、舌红、舌苔腻而微黄等胃热证候者，宜清胃泄火、凉血润肠，可选用减味防风通圣散《宣明论》为基本方（防风、黄芩、生石膏、山栀、连翘、酒大黄、滑石）。口渴甚加鲜荷叶，伴头胀、头晕加野菊花。另有部分患者呈胸肋苦痛、胃脘痞满或女性有月经不调或失眠多梦、舌苔薄腻、脉弦等辨证示肝郁气滞者，则治宜疏肝理气，可以大柴胡汤《金匮要略》或柴胡舒肝散《景岳全书》为基本方（柴胡、黄芩、芍药、半法夏、枳实或枳壳、大黄、大枣、生姜）。气郁甚加郁金，肋痛甚加川芎、川楝子，腹胀甚加茯苓，口渴、大便干结加生地。重度肥胖患者中医辨证每以正虚为主，且多已转化为脾肾阳虚，且时兼挟水湿或痰瘀互结，阻络或瘀的表现（参阅图1）。治宜温肾健脾，兼益气祛风利水，可以真武汤《伤寒论》合防己黄芪汤《金匮要略》为基本方（附子、茯苓、白术、芍药、防己、黄芪、炙甘草）。浮肿甚可加车前草、泽泻，便溏腹胀加佛手，腿软、腰痠加牛膝。如痛如针刺有定处，舌质黯红，舌边有瘀斑，舌面有瘀点，唇或双目暗黑，脉涩或弦紧等证候者宜用血府逐瘀汤《医林改错》或桃红四物汤《济阴纲目》活血祛瘀（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）。痛甚加延胡索，瘀血重可加乳香、没药或虫类药（如水蛭、地龙、蜈蚣等）。但应指出上述中医药防治MS尚缺乏更多的循证医学证据，有条件时应在学术团体组织下进行。

[1]潘长玉.代谢综合征认识和防治的新进展-评《国际糖尿病联盟关于代谢综合征定义的全球共识》[J].中华内分泌代谢杂志,2005,21(4):298-300

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[7]胡佩珍,张树基.中西医结合内科治疗学[M].北京:化学工业出版社,1996.875-879