中西医结合治疗肝硬化腹水34例临床观察

曾星华 陈晓丽 刘飞跃

（江西省万安县中医院 万安343800）

肝硬化是一种慢性进行性发展的疾病，是肝脏纤维化发展的最后阶段，以门静脉高压和肝功能不全而诱发的一系列并发症为特征。肝硬化腹水的出现是肝病发展到晚期的一个重要标志，肝硬化失代偿期患者75%以上有腹水[1～2]。如果不进行治疗，腹水可导致威胁生命的自发性细菌性腹膜炎或肝肾综合征等。肝硬化腹水由于其并发症多、死亡率高，临床治疗颇为棘手，是目前国内外研究的热点之一。西医治疗肝硬化腹水主要是对症、对因治疗，虽有一定疗效，但容易复发。本研究旨在探讨健脾调肝补肾中药治疗肝硬化腹水的临床疗效，并与常规西医治疗对照，为临床治疗肝硬化腹水提供有益的参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例均为2008年8月～2009年12月我科收治的住院患者，共计68例。肝硬化腹水诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会2000年联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中关于肝硬化失代偿的诊断标准并结合文献拟订[3]。中医诊断参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2004年重新修订的关于肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准的相关论述[4]。纳入标准：（1）符合肝硬化诊断标准，并伴腹水者；（2）签署知情同意书者；（3）年龄 18～75 岁；（4）入院时无肝性脑病、肝肺综合征、自发性腹膜炎、上消化道出血、肝癌（经肝脏B超、肝脏CT、甲胎蛋白予以排除）、弥漫性血管内凝血者；（5）无糖尿病、精神病及其他严重疾病者。排除标准：（1）排除癌性、心源性、肾源性、结核性等引起的腹水；（2）腹水感染者；（3）治疗依从性较差者；（4）治疗过程中出现严重不良反应或特殊生理变化不宜继续接受实验者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.2 试验分组 治疗组34例，男21例，女13例；年龄31～72岁，平均46.7岁；病程5个月～7年，平均4.6年；病毒性肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化9例，血吸虫肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化1例；重度腹水者10例，中度腹水19例，轻度腹水5例。对照组34例，男20例，女14例；年龄29～73岁，平均46.9岁；病程6个月～7年，平均4.7年；病毒性肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化10例，血吸虫肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化1例；重度腹水者9例，中度腹水20例，轻度腹水5例。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在休息、合理饮食基础上采用保肝、利尿、改善循环及对症支持等治疗。利尿剂首选安体舒通片，每次40 mg，每日3次，口服，效果不佳可联用速尿，并随腹水消退情况予以增减；根据肝功能情况，给予甘利欣、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等；血清白蛋白低于30 g/L者，视病情给予人血白蛋白，每周2～3次，每次5～10 g；合并自发性腹膜炎者给予第三代头孢菌素静脉滴注，同时注意维持水电解质平衡。疗程4周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用健脾调肝补肾中药方。方剂组成：黄芪30 g、炒白术30 g、茯苓30 g、炒谷麦芽各20 g、炒枳实15 g、砂仁12 g、白芍15 g、茵陈 15 g、郁金 12 g、猪苓 15 g、泽泻15 g、泽兰 15 g、大腹皮 15 g、丹参 30 g、醋制鳖甲 15 g、生甘草10 g，随症加减。水煎服，分早、晚各150 mL温服，疗程4周。

1.4 观察指标 （1）观察和记录治疗前后患者主要症状，如乏力、纳差、腹胀、肝区不适、黄疸、尿少等症状改善情况，并监测24 h尿量、腹围和体重的变化；（2）治疗前后腹部B超脾脏厚度、门静脉内径、腹水程度；（3）治疗前后肝功能变化及凝血酶原活动度（PTA）。

1.5 疗效判定 参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2004年重新修订的关于肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准[4]：显效：疗程结束时症状完全消失，一般情况好，脾脏肿大回缩变软，腹水消失，肝功能、凝血酶原活动度恢复正常，凝血酶原活动度恢复在50%以上；有效：疗程结束时主要症状消失，脾脏肿大程度不变，腹水消失，肝功能、凝血酶原活动度恢复在50%以下；无效：未达有效标准或恶化，甚至死亡者。

1.6 统计分析 计量资料采用（均数±标准差）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 与对照组比较，治疗组患者主要临床症状如乏力、纳差、腹胀、肝区不适、黄疸、尿少等得到显著改善，总有效率显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较 例

2.2 两组患者治疗前后肝功能、凝血酶原活动度比较 经统计学分析，治疗前两组患者肝功能各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组肝功能、凝血酶原活动度均较治疗前显著改善（P＜0.05），且治疗组肝功能、凝血酶原活动度改善程度显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝功能、凝血酶原活动度比较 (±S)

表2 两组治疗前后肝功能、凝血酶原活动度比较 (±S)

注：与治疗前比较，#P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。

治疗组 对照组指标 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TBIL(μmo1/L)76.77±11.42 22.53±9.45#▲ 75.48±12.64 35.29±10.85#ALT(U/L) 135.53±27.43 57.43±14.36#▲ 137.24±33.86 73.53±16.68#AST(U/L) 117.78±21.69 42.29±10.40#▲ 118.04±22.63 57.39±11.53#ALB(g/L) 27.39±8.33 39.71±9.57#▲ 26.48±7.83 33.69±8.18#A/G 1.14±0.27 1.66±0.38#▲ 1.15±0.29 1.36±0.32#PTA(%) 58.36±15.57 83.36±21.76#▲ 57.42±14.96 69.37±18.63#

2.3 两组患者体重、腹围、24 h尿量比较 经统计学分析，治疗前两组患者体重、腹围、平均24 h尿量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组体重、腹围、平均24 h尿量均较治疗前显著改善（P＜0.05），且治疗组体重、腹围、平均24 h尿量改善程度显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后体重、腹围、平均24 h尿量比较 (±S)

表3 两组治疗前后体重、腹围、平均24 h尿量比较 (±S)

注：与治疗前比较；#P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05。

组别 体重（kg） 腹围（cm） 24 h尿量（mL）治疗前 63.77±9.45 86.53±7.14 757.78±41.63治疗组 治疗后 55.74±8.31#▲ 77.43±7.25#▲ 1 942.23±210.84#▲治疗前 64.48±8.95 87.85±7.73 768.04±38.83对照组 治疗后 60.64±9.48# 73.53±6.96# 1 567.95±281.43#

2.4 两组患者腹部B超比较 经统计学分析，治疗前两组患者脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径较治疗前显著改善（P＜0.05），且治疗组脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径改善程度显著优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径比较 (±S) cm

表4 两组治疗前后脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径比较 (±S) cm

注：与治疗前比较，#P ＜0.05；与对照组比较，▲P ＜0.05。

治疗组 对照组组别 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后脾厚 4.26±1.37 3.34±1.31#▲ 4.28±1.27 4.08±1.16#门静脉内径 1.48±0.28 1.33±0.25#▲ 1.49±0.23 1.42±0.26#脾静脉内径 1.08±0.13 0.73±0.14#▲ 1.06±0.14 0.97±0.18#

3 讨论

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的临床表现，腹水的形成和持续时间与肝功能的损害程度有密切关系。现代医学治疗肝硬化腹水的内科治疗措施主要有应用利尿剂、输注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水等，以纠正有效血容量、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力，其他治疗措施还有腹水浓缩回输、腹腔静脉分流术、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等。尽管如此，肝硬化腹水的治疗仍存在很多问题，如10%～20%患者对限制水钠摄入及应用利尿剂治疗不理想，形成顽固性腹水[5]。并且利尿剂的应用常引起电解质紊乱，并易导致肝性脑病和（或）肝肾综合征的发生[6]。

肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴。对本病病因病机的认识，《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上，《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。本病之病机系肝、脾、肾三脏俱损，本虚标实，虚实夹杂；病变部位主要在肝、脾、肾三脏。因此，肝硬化腹水治疗上不能简单使用单一方法，或纯补或猛攻，以求速效，而应采取标本兼治：健脾土之运化，滋肾柔肝以正其本，行气、利水以治其标。本研究在西医常规治疗基础上加用健脾调肝补肾方，方中重用黄芪、白术、茯苓培补中州之气，助脾之运化，扶正固本以制水之中源；猪苓、泽泻、大腹皮行气利水以治其标；炒谷麦芽、炒枳实甘温益气以助健脾之功，且炒枳实可行气导滞，合上药中的大腹皮破积下气则肝络胃肠之气顺；丹参、泽兰活血化瘀，与行气之大腹皮配伍用，共奏气旺血行、血行气也旺的功效；茵陈、郁金为利湿退黄之要药，善清脾胃肝胆湿热；白芍养血柔肝健脾；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；生甘草调和诸药。诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，标本兼治，以调肝健脾补肾为主，行气活血利水为佐，补涩不留邪，邪去正不伤。

在本研究中，治疗组在常规西医治疗基础上采用中药治疗，结果显示健脾调肝补肾中药治疗肝硬化腹水可显著降低患者腹围、体重、脾脏厚度、门静脉和脾静脉内径，增加凝血酶原活动度及24 h尿量，改善肝功能，提高总有效率。因此，充分发挥中医药的优势，采用中西医结合治疗肝硬化腹水疗效肯定，可从多环节多靶点作用于人体，提高患者的生存质量。

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