综合性三甲医院急诊室抢救患者滞留状况的研究

叶立刚，张 茂，周光居，沈伟锋，何小军，干建新，徐少文

(浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科，浙江大学急救医学研究所，浙江 杭州 310009)

随着现代社会的快速发展和对医疗卫生需求的不断增长，大型综合性医院的急诊室过度拥挤已经成为全球普遍的问题［1，2］。其中，急诊室抢救患者的不合理滞留是重要的原因［3］。急诊室过度拥挤和患者的不合理滞留会带来严重的后果，包括增加患者的住院时间、医疗费用、不良事件发生率和病死率［4，5］。如何减少患者在急诊室的不合理滞留和缓解急诊室过度拥挤是当前医院管理工作中的一个重大任务。国外对急诊室滞留的问题已经有了一定的研究，但还未能提出有效的解决方案［3］，而国内至今还罕见相关的报道。笔者回顾性调查分析某综合性三甲医院2010年急诊室抢救患者滞留的状况，为医院进一步提高急诊服务质量，采取相应的措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究在某大学附属的三级甲等综合性医院进行。医院额定床位2000张，全年开放成人急诊，不提供儿科急诊服务。院内急诊服务实行“二线急诊”模式，即急诊科承担疑难复杂危重、诊断不明、涉及多科疾病患者的救治，包括多发性创伤、心脏骤停、休克、中毒和普通内科的急诊患者;其余预检时能够明确的专科疾病，则由相应专科的急诊医师负责。预检分诊由高年资的急诊护士承担，参照美国急诊严重度指数(emergency severity index，ESI)［6］进行 5 级分诊，ESI为 I级、II级和部分III级的患者进入急诊抢救室。

1.2 方法 使用自主开发的急诊预检分诊登记软件［7］，回顾性调查分析2010年1月1日至12月31日进入急诊抢救室的患者信息，包括患者所属科室、急诊室滞留时间、滞留原因和分流去向。描述并比较不同月份、不同科室、不同去向抢救患者的滞留时间，并初步分析患者滞留急诊室的原因。急诊抢救患者的分流去向包括直接住院、急诊手术后住院、治疗好转后直接出院、抢救无效死亡以及自动出院5种类型。急诊室滞留时间是指患者从预检分诊开始到离开急诊室的时间段，包括急诊预检分诊时间(T1，通常很短，可忽略不计)、抢救治疗时间(T2)、初步抢救后决定住院到实际离开急诊室的时间(T3，国外称“boarding time，等待住院时间”)［8］。对于抢救后好转出院及死亡的患者均不涉及T3。一般认为急诊室抢救患者要在一个合理的时间内(通常6～8 h)收住相应专科的病房，如果超出此范围就可以认为是不合理的滞留［4，9］。确定患者在急诊室滞留24 h以上的原因，首先根据初步诊断决定患者需要收住院的科室后，然后依次根据患者/家属的住院意愿、患者家庭经济状况、专科是否愿意收治涉及多科室疾病的患者、当时病房是否有空床而做出判断。

1.3 统计学方法 计量资料进行正态性检验，分别以中位数(四分位数)或均数±标准差表示;计数资料采用构成比或率表示。统计学处理和作图采用SPSS 19.0统计软件。多组非正态分布的计量资料比较采用 Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救患者急诊室滞留情况 2010年医院急诊室共抢救患者7966例，急诊室滞留时间为0.5～2998 h，平均(18±44)h，中位数为10 h(四分位数 3～23 h)。超过55.3%(4406例)的抢救患者滞留时间大于6 h，21.4%(1708例)滞留时间大于24 h。

2.2 不同月份抢救患者急诊室滞留时间的比较2010年各月份抢救患者急诊室滞留时间最短的为2月份，中位数为7 h(四分位数2～20 h);最长的为5月份，中位数为13 h(四分位数3～23 h)。不同月份抢救患者滞留时间比较经Kruskal-Wallis H检验，χ2=22.869，P=0.018。见图 1。

图1 2010年不同月份抢救患者急诊室滞留时间

2.3 不同科室抢救患者滞留时间的比较全年抢救患者急诊室的床位占用总时间为142131 h。其中，急诊内科患者占用52628 h(37.03%)、神经外科患者占用 31968 h(22.49%)、神经内科患者占用29664 h(20.87%)、急诊科患者占用 16224 h(11.41%)，4个科室的患者合计占用91.8%。有4个科室的患者滞留的中位数时间超过6 h，依次为急诊内科(中位数23 h)、神经内科(中位数17 h)、神经外科(中位数14 h)、胸外科(中位数11 h)。各科室抢救患者急诊室滞留时间的比较，Kruskal-Wallis H检验，χ2=1731.366，P ＜ 0.0001。两两之间比较，Mann-Whitney U检验，除急诊科与普通外科(P=0.476)、神经内科与胸外科(P=0.102)、神经外科与胸外科(P=0.654)，其余均 P ＜ 0.05，见图2。

图2 不同科室抢救患者急诊室滞留时间的比较

2.4 不同去向抢救患者滞留时间的比较 7966例抢救患者中直接住院4983例(62.6%)，滞留时间中位数15 h(四分位数3～24 h);急诊手术后住院1263例(15.9%)，滞留时间中位数3 h(四分位数2～8 h);好转出院545例(6.8%)，滞留时间中位数4 h(四分位数1 ～14 h);死亡91例(1.1%)，滞留时间中位数1 h(四分位数0.5～11 h);自动出院1084例(13.6%)，滞留时间中位数13h(四分位数4～28 h)。不同去向患者滞留时间的比较经Kruskal-Wallis H 检验，χ2=731.471，P ＜0.0001;两两之间比较经Mann-Whitney U检验，均P＜0.05。见图3。

图3 不同去向抢救患者急诊室滞留时间

2.5 急诊室滞留时间超过24 h的原因 7966例抢救患者中，有1708例患者急诊室滞留时间超过24 h，其中1425例滞留时间24 h与相应专科的病房无床有关，占83.4%，见表1。

表1 抢救患者急诊室滞留时间超过24 h的原因

3 讨论

急诊室过度拥挤和滞留的问题20多年前就在国外得到高度重视［1，10］，近年来国内各级医院急诊室过度拥挤的状况也越来越明显。2006年美国急诊医师学院把急诊室过度拥挤定义为:在急诊室和或医院内，急诊患者对急诊医疗的合理需求超过现有的医疗资源供应时所发生的一种状态［1］。同年，澳大利亚急诊医师学院认为急诊室过度拥挤是指急诊室的工作职能被大量的急诊患者，包括候诊患者、正在抢救的患者、需要转科的患者所阻碍的一种状态［3］。越来越多的研究表明急诊室过分拥挤的最主要原因是不能够将需要住院的患者在抢救完成后及时地转入相应的专科病房［1，10～12］。

本研究发现，全年医院急诊室共抢救患者7966例，在急诊室滞留的中位数时间为10 h，有超过55.3%滞留大于6 h，21.4%滞留大于24 h。参照国外普遍接受的急诊室合理滞留时间 6 ～8 h［4，9］，该医院有超过一半的急诊抢救患者存在着滞留问题。不同月份的患者滞留时间不全相同(P=0.018)，其中2月份滞留时间最短，中位数为7 h;5月份最长，为13 h。出现不同月份差异的原因很复杂，笔者认为可能主要与专科病房的床位供应情况相关。例如2月份有中国传统的春节，专科非急诊患者住院数减少，病房的床位供应比较充足，急诊抢救患者能够在初步处理后快速收住病房，故滞留时间会明显缩短。

本研究还发现全年急诊抢救室的床位主要被4个科室的患者所占用，占用比例依次为急诊内科37.03%、神经外科 22.49%、神经内科 20.87%、急诊科11.41%，合计达到91.8%。患者滞留中位数时间超过6h的有4个科室，依次为急诊内科(中位数23 h)、神经内科(中位数17 h)、神经外科(中位数14 h)、胸外科(中位数11 h)。因此，笔者认为造成该家医院急诊室过度拥挤的主要原因是急诊内科、神经外科和神经内科的患者数量多、滞留时间长，医院应采取相应的措施以加快相应患者的分流。

研究也提示不同去向的急诊抢救患者的滞留时间差异有统计学意义(P＜0.0001)。急诊手术者滞留时间较短，中位数为3 h(四分位数2～8 h)，说明医院对急诊手术和危重患者优先等核心制度的落实比较好。抢救后病情好转而出院者的滞留时间也较短，中位数为4 h(四分位数1～14 h)，说明部分危重患者经过急诊室的积极处理后可以迅速改善，从而减少医疗资源的消耗。也说明病情较轻、无需住院的患者不是造成急诊室过度拥挤的主要原因，这与Schull等［13］的研究结论一致。直接住院患者的滞留时间最长，中位数为15 h，可能原因是相应的专科病房床位供应不足。由于本组需要直接住院的患者有4983例(占62.6%)，滞留时间最长，笔者认为他们是造成该院急诊室过度拥挤的主要原因，与国外多 数 研究的结 论一 致［1，10～12，14］。Lucas等［14］在美国进行一项多中心的队列研究，在161天的研究日内纳入27325例急诊患者，发现患者急诊室的滞留时间与需要住院的患者数明显相关。此外，笔者还发现自动出院的患者滞留时间较长，中位数为13 h，具体的原因比较复杂，但此类患者对急诊室过度拥挤也有一定的影响。而这在国外却罕见报道。死亡患者的滞留时间最短，说明他们的病情特别危重，虽经积极抢救后仍然无法改善。

本研究还初步分析了抢救患者急诊室滞留时间超过24 h的可能原因，发现83.4%的患者与相应专科病房床位供应不足有关。Denaro等［11］认为急诊室患者滞留就是医院床位不足的缘故。Nocera等［15］也认为增加医院相应科室床位数和提高床位利用效率能够解决急诊室患者滞留的难题。因此，医院有必要关注相应科室的病房床位数和床位利用率情况。

总之，该家医院急诊室抢救患者的滞留状况比较严重，其中急诊内科、神经内科、神经外科3个科室尤为严重，主要与相应专科的病房床位供应不足有关，医院有必要采取相应的对策。

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