直升机与城市创伤急救系统

陆一鸣

(上海交通大学医学院瑞金医院急诊部，上海 200025)

对于急性创伤患者，急救时间是其救治成功率的关键因素。而直升机凭借其不受道路状况限制及快速的飞行速度而在创伤患者的紧急救治中受到关注。一些早期进行的直升机转运创伤患者的研究都证实患者的死亡率有所下降。Baxt and Moody［1］在比较了直升机转运以及地面转运两种方式患者的预测及实际死亡率后发现死亡率下降50%，并且同时发现使用直升机转运的严重头颅外伤患者其死亡率也下降了9%［2］。来自美国马萨诸塞州的Thomas等也报道了使用直升机转运的钝挫伤患者其死亡率较地面转运的患者下降24%［3］。来自德国德累斯顿大学附属医院的Biewener A也在其研究中发现得益于直接转送至创伤中心，直升机转运的患者死亡率下降50%［4］。

与此相反，另外一些研究则发现使用直升机转运并不能改善患者的预后，并且最近的一些研究进一步提示直升机转运的患者病情并不都是十分严重。比较城市中钝挫伤患者使用直升机转运和地面转运的研究也没有发现二者存活率有显著性差异［5～7］。但以往的研究多存在样本量较小、单中心等问题。

美国纽约罗切斯特大学的Joshua进行的研究是第一个覆盖整个国家范围的研究，并且是纳入直升机转运患者例数最多的一次研究。此次研究共纳入258387例患者，其中16%为直升机转运，84%为地面转运，并对所有患者的损伤严重程度、医院内医疗资源的使用情况及转归进行研究比较［8］。直升机转运组的平均损伤严重程度评分(ISS)为(15.9±12.3)分，高于地面转运组［(10.2±9.5)分，P＜0.01］，直升机转运组ISS＞15分的患者百分比也高于地面转运组(42.6%vs 20.8%OR 2.83，95%CI 2.76～2.89)。直升机转运组患者ICU住院率更高(43.5%vs 22.9%，OR 2.58，95%CI 2.53～2.64)，并且有更多的患者需要进行机械通气(20.8%vs 7.4%，OR 3.30，95%CI 3.21 ～3.40)。进行校正后，直升机转运是生存率和出院的预测因子(OR 1.22，95%CI 1.17 ～1.27;OR 1.05，95%CI 1.02～1.07)。

研究中发现直升机转运组中约43%的患者其损伤严重程度评分(ISS)大于15分，几乎是地面转运组的3倍。直升机转运组患者也更易于出现头部及腹部的严重损伤。几乎一半的直升机转运患者需要入住ICU，五分之一的患者需要平均一周的机械通气，近五分之一的患者需要进行急诊手术。直升机转运的患者较地面住院患者病情更加严重，并且更加需要使用创伤中心里的各项医疗资源。在研究中发现直升机转运组中约57%患者的ISS≤15分，由此可以看出过度分诊现象仍然存在。早期的研究认为直升机转运的患者平均ISS较高，约为36分［9］。而近期的实验报道该值为 16 ～ 29 分［10，11］。此外，过度分诊使用直升飞机现象不仅依然存在，并且呈现一个上升的态势。一部分可能是因为直升机转运作为商业运作存在相互竞争［12］，另外一种原因可能是急救指挥中心仅根据损伤机制或类型等指标来决定是否启用直升机，而不是根据实际的病情程度［7］。一些专家呼吁不要再以损伤机制作为是否启用直升机救援的衡量标准［13］。在本次研究中，也可以发现随着转运时间的增加，直升机转运组的病情严重程度大幅下降。这一点也说明在决定是否使用直升机转运的过程中，转送距离及地形等因素较损伤严重程度发挥更大的作用。在校正了患者、损伤及医院等影响因素后，直升机转运组患者最终的出院存活率较高。

较高的出院存活率得益于快速的即刻转运。直升机转运组平均转运时间要比地面转运组多4分钟，但考虑到二者速度的差异，直升机转运组转运的距离远远大于地面转运组。其次，空中救援团队可能比地面团队能够为患者提供更高级的生命支持手段。这可能受到两方面的影响;第一，空中施救者受到较好的培训，并被许可对患者实施气管插管、气管切开或输注血液制品等干预措施［14］。第二，空中救援团队往往会被派遣执行大型群体性灾害事件的救援任务，这使得他们在处理危重患者时更富有经验及信心。Thomas等［3］也在他的研究中用空中施救者98%的气管插管成功率证明了这一点。最后，直升机转运相较地面转运不受任何地形限制，这也是使用直升机转运能够获益的最常见的情况。

尽管现代创伤救治模式有了飞跃的发展，但将患者快速、有效地送至有完备救治能力的创伤中心仍然是至关重要的基本原则。直升机的机动性和迅速性可以有效缩短急救转运时间，并且不受路面状况等限制。早期直升机医疗救援仅用于重大灾难事故的处理，而现今空中救护的主要任务是在第一时间将救护人员及急救设备送往医疗事发地点，对伤病员及时进行救治，并根据病情将伤病员迅速运往相应的医院进行进一步治疗。现阶段参加日常救护服务的直升机包括提供紧急医疗救助的急救直升机和进行危重患者转院的重症转运直升机。近年来更有一种趋势将直升机装备成双用途系统，即两用直升机。与经济发达国家相比，我国空中急救体系发展相对滞后。可喜的是，上海市在这方面做了可贵的尝试。2010上海世博会前夕，上海市政府成立了上海市警航队，配备了四架由欧直公司生产的直升机，并与首批获准可以升降直升机的上海交大瑞金医院合作成功救治了多批患者。作为急救医疗服务的重要组成部分，急救直升机可以为各种突发公共卫生事件提供医疗保障，空中急救也是急诊医学未来发展的一个方向。尽管面临诸如设备、人员、技术和运作等问题，我们仍应在有条件地区整合相关力量完善空中救护体系，提升我国院前急救医疗水平。

上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科成立于1985年，为我国医院中最早成立的急诊科及最早建立的急诊医学硕士研究生点(1988年)之一。它还是卫生部全国院前急救培训中心临床基地，卫生部国际紧急救援网络医院，上海市化学灾害事故应急救援和定点收治医院，上海市公共卫生急诊医学重点学科。2008年成为美国心脏学会(AHA)授权的心肺复苏和急救技术培训中心(颁发国际通用AHA授予的BLS和ACLS学员和导师证书)。2010年为上海市急诊医学住院医师/专科医师基地和组长单位。目前拥有急诊医学(含创伤)专科医生31名和护士160名，独立的1万多平方米的急诊楼，拥有自己的急症内科病房(床位36张)和急诊创伤外科病房(床位36张)、急诊 ICU(床位18张)、心肺复苏和急救技术培训中心和实训基地、上海市院前急救中心(120)瑞金分站(8辆救护车)，以及2010年投入使用的为抢救患者使用的直升飞机停机坪，是上海市最大的急诊急救中心之一，见图1～图4。

瑞金医院急诊科年诊治患者28万余人，接受救护车约7000辆，抢救急诊患者18000人次(抢救成功率达97%)，急诊综合性ICU每年收治急危重创伤患者500余人。除了各项常规的急诊急救检查操作外，急诊科还开展了急诊床边B超，急诊溶栓，急诊纤维支气管镜、急诊血液净化、亚低温治疗、经皮气管切开和胃造瘘等各种新技术、新操作。瑞金医院急诊具有快捷、高效、合理的急诊急救体系，急诊实行分区化治疗(普通急诊，中重度急诊，急危重复苏和多发性创伤)，胸痛单元和24小时PTCA小组，卒中单元和24小时神外介入小组，急性重症胰腺炎治疗小组，烧伤急救中心等，特别是2008年急诊科建立了创伤急救中心，把急诊外科、神经外科、伤骨科、灼伤科等进行资源优化组合，逐步建立多学科治疗创伤患者的协同工作机制和院内外立体(直升飞机)急救的绿色通道，已成为一个组织体系先进、多学科高效合作的急救中心。瑞金医院急诊科的专业特色是急性中毒的诊治、心肺复苏、各种急危重症的ICU监护治疗和心源性脑梗死及多发性创伤的防治。急诊科专科医生全是硕士学位以上学位，20人曾在法国、美国、日本、以色列等国家学习进修。瑞金医院急诊科还与国外医学院校相同专业科室和急救中心有着广泛密切的联系，如与瑞金医院急诊科荷兰鹿特丹ERASMUS大学创伤中心(上海与鹿特丹姐妹城市合作项目)，与法国里昂卫生局和HERRIOT医院急救创伤中心(法国卫生部资助项目)，与美国马利兰大学医学中心和威斯康新州急救中心(美国NIH，HOPE基金会资助项目)等多项合作，并曾接受50多名法、德、奥地利等国的医学生和住院医生来科里学习进修与交流，在国外具有一定的影响。

图1 上海交通大学医学院瑞金医院;图2 瑞金医院急诊楼;图3 瑞金医院直升飞机停机坪;图4 瑞金医院急诊部空中救援医疗队

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