飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术后角膜内皮细胞密度的临床研究

刘慧颖 周行涛

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomi leusis，LASIK)是在角膜浅层制作一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅层基质的角膜瓣后，在角膜基质内进行准分子激光切削，对角膜前表面塑形达到矫正屈光状态的手术方式。其角膜瓣的制作包括机械板层刀切割和飞秒激光扫描两种方式。有研究［1］表明，准分子激光术后角膜内皮细胞的形态和数量都会发生急性改变，但长期随访未见远期影响［2-4］。随飞秒激光LASIK的普及应用，作为红外线激光的飞秒激光对角膜内皮细胞的影响逐渐受到重视。本研究旨在探讨不同制瓣方式对角膜内皮细胞密度的影响，为手术方式的选择及并发症的处理提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 资料 入选条件为自愿接受LASIK且经常规术前检查确认为适应证的患者，年龄18～45岁。共入选284例(567眼)，其中男性139例(277眼)、女性145例(290眼)。根据术中角膜瓣制作方式不同分为S组(OUP板层角膜刀制瓣)和F组(飞秒激光制瓣)。S组共96例(192眼)，男性47例(94眼)、女性49例(98眼)，平均(27.45±6.26)岁;F 组共 188 例(375眼)，男性92例(183眼)、女性96例(192眼)，平均(26.75±5.99)岁。两组年龄间差异无统计学意义(t=1.300，P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 检查 除常规角膜屈光手术前检查外，所有患者均于术前及术后定期进行角膜内皮细胞计数检查。

1.2.2 手术 S组患者采用OUP板层角膜刀制作角膜瓣，F组采用飞秒激光制瓣后，常规行准分子激光切削。

1.2.3 仪器设备 应用非接触式角膜内皮计数仪SP-2000P型(TOPCON公司，日本)行角膜内皮细胞密度检查，OUP角膜板层刀(Moria公司，法国)进行S组角膜瓣制作，Intralase飞秒激光仪(AMO公司，美国)进行F组角膜瓣制作，VISX Star S4准分子激光仪(AMO公司，美国)进行准分子激光切削。

1.2.4 用药及随访 术前滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，1～3 d;术后滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，共3～7 d;0.1%氟米龙滴眼液4次/d滴眼，每7 d递减1次，4周后停药。观察时间为6个月，分别于干预后1 d、1周、1个月、3个月、6个月随访检查。

1.3 统计学处理 对两组术前及术后6个月内角膜内皮细胞密度进行统计分析，数据采用表示，行两组独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术病例术中顺利，无术中并发症。术后无角膜扩张、溶解、感染、弥漫性板层角膜炎、层间上皮植入等严重并发症。

角膜内皮细胞密度术前两组间比较差异无统计学意义(t=1.03，P=0.819)，术后 1 d(t=1.547)、1 周(t=1.796)、1 个月(t=1.640)、3 个月(t=1.774)，两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月F组较 S组低(t=2.224，P=0.028)。S组角膜内皮细胞密度术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月同术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05);F组术后1 d、1周、1个月、3个月同术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月同术前比较下降，且差异有统计学意义(t=2.197，P=0.012)，详见表1。

表1 两组术前、术后角膜内皮细胞密度变化(个/mm2)

3 讨论

角膜内皮细胞具有泵功能，是角膜维持透明性的重要保障，损伤后无再生功能，只能靠周边细胞的移行扩张来补充。LASIK采用波长193 nm的紫外激光对组织进行削融，其组织穿透能力差，无法穿透角膜，因此，对角膜内皮细胞形态及数量的影响极微。飞秒激光为波长1 050 nm左右的红外激光，罕见其对角膜内皮细胞不良影响的报道。

本研究中，两组LASIK术后3个月内角膜内皮细胞密度同术前比较，差异虽无统计学意义，但均数低于术前，提示准分子激光对内皮的影响虽微，但仍可能存在一定影响。Kim等［1］对10例(20眼)患者进行LASIK术后即刻及术后1 d检查发现，术后早期六边形细胞的百分数明显下降，但角膜内皮细胞密度差异无统计学意义，与我们的结果一致。

本研究中，飞秒激光LASIK术后3个月内角膜内皮细胞密度均数始终低于S组，至术后6个月，F组角膜内皮细胞密度为2 830±277个/mm2，同S组3 003±298个/mm2比较，差异有统计学意义，提示飞秒激光对角膜内皮细胞密度可能存在一定影响。分析其原因，可能与飞秒激光制瓣术后反应相对OUP板层角膜刀重相关。大量临床实践及研究［5-7］结果显示，飞秒LASIK术后反应较机械板层刀重，弥漫性板层角膜炎发生率更高。Chaudhry等［8］报道了1例LASIK术后因严重瓣下反应、角膜瓣水肿导致角膜内皮细胞密度明显下降。提示相对明显的瓣下层间反应可能导致角膜内皮细胞密度的相对降低。术后F组炎症反应相对较重，可能是导致术后6个月两组差异有统计学意义的原因之一。同时，随访患者量随时间推移逐渐减少，样本分布不均衡也可能导致结果偏差;此外，6个月是首个同术前及对照组比较有统计学差异的时间点，延长随访时间可能对变化趋势有更全面的认识和了解。

正常生理状态下，角膜内皮细胞随年龄增长而缓慢减少［9-11］，二者呈负相关。Patel等［12］对 16 例(29眼)患者进行角膜屈光术(包括LASIK和准分子激光角膜表面切削术)后随访9年，发现角膜内皮细胞密度下降了5.3%，同年龄因素导致的密度下降间比较差异无统计学意义，六边形细胞的百分数均无明显改变。本组研究术后随访时间为6个月，年龄相关因素对结果的影响极小。另有研究表明，前房气泡［13］、扫描深度［14］及激光频率［15］对角膜内皮细胞亦无影响。因此，可以排除术中飞秒激光前房气泡、角膜瓣深度及激光频率等因素对本研究结果的影响。但从观察严密性角度，术后1年或以上的观察更具临床意义。后续的研究将集中在飞秒激光对角膜内皮细胞密度的远期影响。

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