两种睫状肌麻痹剂对像差影响的对照研究

徐康 沈旭中

随着屈光手术的发展，术后视觉质量受到重视。研究发现，高阶像差是屈光手术后出现夜间视力下降、对比敏感度差、眩光等不适症状的原因。像差引导的准分子屈光手术在矫正近视、散光的同时，也可以矫正患者的高阶像差，提高患者的视觉质量，日益成为关注的焦点。因此，准确地测量像差是手术成功的关键。临床上，像差的测量一般采用两种方法，即基于Shark-Hartmann原理或Tscherning原理。无论是哪一种方法，测量像差时均需要患者在大瞳孔下进行，以获得更多的光学信息。但是暗室自然散瞳和药物散瞳后对像差的测量是否有差别?国内外研究发现应用散瞳药物后，可使高阶像差增加［1-2］。但也有学者［3］报道散瞳后总高阶像差与散瞳前无差别，或仅球差增加［4-5］。本研究观察环喷托酯、托吡卡胺散瞳前后球镜值及像差均方根(root mean square，RMS)值的变化并进行比较，探讨睫状肌麻痹剂对像差测量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2011年9～12月在我院行准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomilesis，LASIK)患者共30例，随机分为环喷托酯组和托吡卡胺组。环喷托酯组15例(30眼)，包括男性9例(18眼)，女性6例(12眼);年龄18～33岁，平均(21.47±4.42)岁;术前球镜 －0.75 ～ －9.50 D，平均(－4.49 ±2.21)D。托吡卡胺组15例(29眼)，包括男性8例(16眼)，女性7例(13眼);年龄 18～36岁，平均(22.20±4.39)岁;术前球镜 －1.25 ～ －9.00 D，平均(－4.36 ±2.11)D。两组间性别、年龄及屈光度差异无统计学意义。

1.2 试验用药 环喷托酯滴眼液(赛飞杰，Cyclogyl)，爱尔康比利时大药厂，10 mL:100 mg;托吡卡胺滴眼液(Tropicamide)，无锡济民可信山禾药业，6 mL:30 mg。

1.3 方法 两组患者在术前均接受完整的术前检查。综合验光使用NIDEK RT-5100综合验光仪，像差检查使用德国 WAVELIGHT ALLEGRETTO Analyzer像差仪。像差测量时，患者先在暗室内接受检查，每只患眼测量3次，均在瞬目3 s内测量，取位置偏移最小成像质量最好的1次作为暗室结果。环喷托酯组患者给予1%环喷托酯滴眼液，每5 min 1次，每次1滴，共2次;末次滴眼后20 min，再次接受像差测量作为散瞳后结果。托吡卡胺组患者给予0.5%托吡卡胺滴眼液，每5 min滴1次，每次1滴，共3次;末次滴眼后20 min，再次接受像差测量作为散瞳后结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，运用方差分析比较不同瞳孔直径下总高阶像差(RMSh)及各阶像差;组内散瞳前后的球镜值、像差比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 球镜值比较 两组综合验光的球镜值和像差测量(6 mm分析瞳孔)的球镜值结果见表1。环喷托酯组，暗室瞳孔下像差测量的球镜值为(－4.64±2.29)D，小于综合验光值和散瞳后像差测量值，差异有统计学意义(P＜0.05)。综合验光值和散瞳后像差测量值之间差异无统计学意义(t= －0.619，P=0.541)。托吡卡胺组，暗室瞳孔下像差测量的球镜值为(－4.66±2.20)D，小于综合验光值和散瞳后像差测量值，差异有统计学意义(P＜0.05)。散瞳后像差测量值亦小于综合验光的球镜值，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 像差比较 环喷托酯组的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差结果见表2。经方差分析，无论是暗室下或是散瞳后，随着分析瞳孔的增大，三阶(RMS3)、四阶(RMS4)、五阶(RMS5)、RMSh逐渐增大，差异有统计学意义(P＜0.05)，而慧差C7、C8在暗室下或散瞳后，差异无统计学意义(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差异无统计学意义，散瞳后C12增大，差异有统计学意义(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直径下，散瞳前后各高阶像差和RMSh、C7、C8差异无统计学意义;但散瞳后C12增大，与暗室下C12比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 散瞳前后像差球镜值与综合验光球镜值的比较(D)

表2 环喷托酯组散瞳前、后像差的比较(μm)

托吡卡胺组的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差结果见表3。经方差分析，在暗室下或是散瞳后，随着分析瞳孔的增大，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh逐渐增大，差异有统计学意义(P＜0.05)，而C7、C8的变化差异无统计学意义(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差异无统计学意义，散瞳后C12增大，差异有统计学意义(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直径下，散瞳前后各阶高阶像差和RMSh、C7、C8差异无统计学意义;4 mm瞳孔直径时，C12增大，差异无统计学意义(P＞0.05);在5 mm和6 mm瞳孔直径下，散瞳后C12增大，与暗室下C12比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在各分析瞳孔直径下，环喷托酯组球差值与托吡卡胺组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 托吡卡胺组散瞳前、后像差的比较(μm)

3 讨论

随着像差引导准分子屈光手术的发展，对像差测定的准确性提出了更高的要求。目前，临床上多采用暗室自然瞳孔或药物散瞳以获得大瞳孔下的像差数据。

研究发现在暗室瞳孔下测量像差，患者会产生调节。Jankov等［4］报道，去氧肾上腺素散瞳后，像差仪测量的球镜值与显然验光测量的球镜值相比，偏向近视并差异有统计学意义;与环喷托酯散瞳后像差仪测量的球镜值相比，也偏近视且差异有统计学意义。因此认为在像差测量过程中，患者产生调节。Kim等［5］发现，去氧肾上腺素散瞳后的总像差较用药前及托吡卡胺、环喷托酯散瞳后的总像差增大，而4组间RMSh无明显差别，故认为是调节因素对低阶像差的测量产生影响，并使总像差增大。本研究比较了环喷托酯组及托吡卡胺组综合验光球镜值、暗室瞳孔下像差测量的球镜值(6 mm)及散瞳后像差测量的球镜值(6 mm)，发现两组暗室瞳孔下像差球镜值均为最小(最负)，与综合验光和散瞳后的像差球镜值相比，差异有统计学意义，说明暗室下像差测量中存在调节;而具有睫状肌麻痹作用的睫状肌麻痹剂可抑制调节，进而对低阶像差产生影响。同时本研究发现，环喷托酯组综合验光球镜值和散瞳后像差球镜值相比，差异无统计学意义;而在托吡卡胺组，散瞳后的像差球镜值小于综合验光球镜值，且差异有统计学意义;说明环喷托酯的睫状肌麻痹作用强于托吡卡胺。这与董凌燕等［6］的研究结果一致，他们通过对剩余调节力的比较，发现环喷托酯的睫状肌麻痹作用与阿托品相近，并优于托吡卡胺。

李琪等［7］报道，不论是暗室瞳孔还是药物散瞳，随着分析瞳孔大小的增加，各阶高阶像差及RMSh均增加，差异有统计学意义;且瞳孔尺寸的增加主要影响各阶球差，而对慧差的影响较小。因为在各分析瞳孔直径下的像差值都是基于一张原始图像的分析结果，光学中心并没有发生变化。他们认为随着瞳孔的增大，离瞳孔中心较远的光线入射增多从而导致球差增大。本研究中，两组无论是暗室瞳孔或是散瞳后，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh均随随着分析瞳孔的增大而逐渐增大且有统计学意义，而慧差C7、C8值的变化无统计学意义。证明了瞳孔大小对各阶高阶像差有影响，而对慧差无明显影响。

本研究也比较了在同一分析瞳孔直径下，散瞳前后各组像差值的变化情况，发现各阶高阶像差、RMSh、C7、C8差异无统计学意义，与文献报道研究一致。Kim等［5］比较了给药前及给予去氧肾上腺素、托吡卡胺、环喷托酯30 min后的像差，发现在瞳孔6 mm时，4组之间RMSh无明显差异。Jankov等［4］对同一组患者先后滴用去氧肾上腺素和环喷托酯散瞳后，两次用药后的高阶像差差异无统计学意义。而Carkeet等［2］报道同组患者在先后用去氧肾上腺素和环喷托酯散瞳后，两次用药后的高阶像差差异有统计学意义，尤其是慧差。Carkeet认为可能的原因是像差测量过程中因调节引起的晶状体倾斜、侧移、表面不对称等形态改变，以及散瞳后瞳孔中心的改变。

Cheng等［8］报道，调节的增加可使球差值变负，而睫状肌麻痹剂散瞳后可使球差值偏正。Iida等［9］研究发现，在不同年龄组中，随着调节刺激的增加，球差值趋向负数，且年龄越轻的组别因调节能力大而使球差越负。Jankov等［4］也有类似报道，他们发现在应用环喷托酯后，球差显著增加，认为是环喷托酯对睫状肌麻痹的作用。本研究的结果与上述文献一致，在各分析瞳孔直径下，环喷托酯组散瞳后球差值均大于暗室瞳孔值，且差异有统计学意义。托吡卡胺组散瞳后在5 mm、6 mm分析瞳孔直径下，球差值大于暗室瞳孔值，且有统计学意义，证明环喷托酯、托吡卡胺通过睫状肌麻痹作用可使测量的球差数值增大。同时，本文研究比较了两组散瞳后的球差值，环喷托酯组球差值大于托吡卡胺组，但差异无统计学意义。我们认为原因可能是睫状肌麻痹作用对球镜值的影响要大于对球差的影响;两组数据不是来自同一组患者，样本量较小也是可能的原因。

本研究发现，在应用睫状肌麻痹剂后，虽然球差值增大，且有统计学意义，但RMSh较散瞳前增加并不显著。我们认为，球差在数值上只占总高阶像差的一小部分，睫状肌麻痹后球差的增加没能在总高阶像差中得到体现。因此，如同Jankov等［4］所述，RMSh值并不一定是反映视觉质量最好的客观指标。

综上所述，本研究结果证明了像差测量时，在暗室瞳孔下存在调节，而应用睫状肌麻痹剂则会对球差产生影响。在临床中，像差测量需要大瞳孔，以获得更多的光学信息。像差测量的准确性对准分子屈光手术及视觉质量的评价至关重要。在暗室自然瞳孔状态下，像差的测量因患者调节的存在，使低阶像差部分，主要是球镜值出现明显的偏差。另一方面，散瞳后再进行像差测量，睫状肌麻痹剂可改善或部分改善暗室瞳孔下低阶像差的偏差，但同时球差明显增大。因此，有学者［4］建议在暗室瞳孔下测量像差应充分进行雾视，尽量避免调节对测量的影响，或者可以使用睫状肌麻痹作用较弱的托吡卡胺作为睫状肌麻痹剂，即可部分抑制调节，对球差产生的影响也较小。也有不少学者［1，3，7］建议像差应在暗室自然瞳孔条件下进行测量，避免散瞳后对球差的影响。我们认为，Jankov的观点值得肯定，像差应在暗室自然瞳孔下测量，但测量前应充分进行雾视。而对暗室瞳孔不大、调节过强或者暗室下像差测量重复性差的患者，应使用具有较弱睫状肌麻痹作用的托吡卡胺散瞳后再进行像差测量。

［1］张卫霞，郑广瑛，杜军.不同散瞳方法对近视散光者高阶像差的研究［J］.医药论坛杂志，2007，28(23):51-52.

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［6］董凌燕，亢晓丽，王亚夫.盐酸环喷托酯、复方托吡卡胺与阿托品睫状肌麻痹作用的比较［J］.上海交通大学学报(医学版)，2011，31(10):1432-1435.

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