额叶挫裂伤手术时机的选择与对整体认知功能水平的影响分析

杨永青 赵海康

1.西安市长安医院，陕西 西安 710016；2.西安市唐都医院，陕西 西安 710038

额叶挫裂伤是颅脑损伤中较常见的一种损伤，症状比较隐匿，而且病情复杂，可发生严重脑水肿及颅内血肿，导致中心疝形成，造成中枢性呼吸循环衰竭，致患者突然死亡[1]。同时也给治疗方法的选择带来很多困难，很多患者也是误以为手术时机没有到而单独治疗，造成严重后果[2]。目前国际上对颅脑损伤认知功能的研究还不多，机制尚不明了[3]。本文具体探讨了额叶挫裂伤手术时机的选择与对整体认知功能水平的影响，以期早期预防额叶底部脑挫裂伤患者认知功能障碍的发生，改善患者认知功能障碍或阻止其认知功能障碍继续恶化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择西安市长安医院2008年8月～2011年1月收治的额叶挫裂伤患者60例，纳入标准：①所有病例均经头颅CT显示为单侧额叶底部挫裂伤为主；②符合公认的关于颅脑损伤评定标准，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：9～12分，CT示小血肿；③保证患者能理解并配合检查；④治疗前均无服用任何抗精神病药物及抗胆碱能药物；⑤均采用手术结合保守治疗的方法。60例患者中，男55例，女5例；年龄14～75岁，平均33.2岁；损伤原因：车祸伤42例，坠落伤10例，打击伤5例，其他伤3例；受伤至入院时间为2～8 h；伤后昏迷11例，未出现昏迷49例；临床表现：52例可见额叶挫裂伤表现，8例经头颅CT复查发现额叶挫裂伤。根据手术治疗时机的不同，将上述患者分为治疗组（30例）与对照组（30例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者首先均采用非手术治疗，包括降温、控制颅内高压、防治脑水肿、吸氧、防治并发症、早期营养支持治疗。治疗组30例在入院后12～36 h内行CT复查发现病情恶化，就立即积极采用手术治疗。对照组30例在入院36 h后行CT复查才发现病情恶化，积极采用手术治疗。手术采取双额部颅骨去骨瓣减压，硬膜减张缝合，双额叶脑挫裂伤灶切除。脑内血肿清除后止血要彻底，合并矢状窦出血时，可用明胶海绵压迫，必要时两缘缝合加压。硬脑膜要严密修补，可用脑膜补片或者筋膜宽松缝合以达到减压目的。

1.3 评定指标

①预后评价：按GCS评分标准评级[4]。②乙酰胆碱酯酶（AChE）及脑源性神经生长因子（BDNF）浓度测定：两组患者治疗后抽取空腹肘静脉血4 mL置于抗凝试管中，采用酶联免疫吸附（ELISA）方法测AChE及BDNF浓度。③认知功能评定：采用多维度神经心理测试量表全面评估患者的认知特征，主要包括简易智力状态检查量表（MMSE）、第2版洛文斯顿作业疗法认知量表（LOTCA），分数越高，相关认知功能越好。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 19.0统计分析软件包进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后疗效比较

根据GCS评分，治疗组30例中，良好25例，中残3例，重残2例，死亡0例，良好率为83.3%。对照组30例中，良好15例，中残6例，重残6例，死亡3例，良好率为50.0%。两组良好率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组预后疗效比较（例）

2.2 两组术后AChE和BDNF浓度比较

治疗组术后的AChE浓度明显低于对照组 （P＜0.05），而BDNF浓度显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后AChE和BDNF浓度比较（）

表2 两组术后AChE和BDNF浓度比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 AChE（mmol/L） BDNF（ng/mL）治疗组对照组30 30 53.25±17.52*128.62±24.66 34.56±0.79*22.53±0.42

2.3 两组术后认知功能比较

治疗组患者手术后的MMSE、LOTCA评分总分与各分项认知测试分数均显著高于对照组（均P＜0.05）。见表3。

3 讨论

额叶挫裂伤在临床上比较多见，其病情较为复杂，特别是前额叶底部挫裂伤，并发症多。这与额底结构不平整、易形成挫裂伤有关，表现为单侧、双侧或一侧严重一侧较轻，本研究中所有患者均为单侧损伤。有时伴有颞极部位损伤，患者有时虽然血肿量不是太大，但水肿区域波及范围大，水肿程度重，持续时间长，伤后症状表现多样，本组患者临床表现与之符合[5]。脑挫裂伤由于病情较重，多需要采用手术治疗，但目前对于额叶脑挫伤的手术时机还不统一。笔者认为，积极手术对提高患者存活率和改善预后有着重要意义[6]。在患者入院后，尤其是36 h内，应积极进行手术治疗。手术一般采用冠状开颅去骨瓣减压，吸除坏死脑组织及脑内血肿[7-8]。本文结果显示，根据GCS评分，治疗组预后良好率为83.3%，对照组良好率为50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

乙酰胆碱（ACh）是中枢胆碱能神经系统重要的神经递质，在大脑皮质尤其是额叶底部中大量存在，其在额叶底部传导刺激并提供信息到大脑皮层等，进而参与记忆过程，最后通过AChE水解而失活，其能透过血脑屏障[9-10]，而且脑组织与血中AChE水平呈正相关，故血中AChE能部分反映脑部AChE水平的变化[11-13]。本文结果显示，治疗组患者术后MMSE、LOTCA评分总分与各分项认知测试分数均显著高于对照组（P＜0.05）。治疗组术后的AChE浓度明显低于对照组（P＜0.05），而BDNF浓度显著高于对照组（P＜0.05）。 由此可见，早期手术治疗额叶挫裂伤可提高治疗预后优良率，改善整体认知功能水平，其作用的发挥可能与抑制AChE的表达和促进BDNF的释放有关。

表3 两组术后认知功能比较（，分）

表3 两组术后认知功能比较（，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 例数 MMSE总分 阅读理解 语言理解 计算力 LOTCA总分 空间知觉 动作运用 注意力对照组治疗组30 30 25.36±1.63 28.62±1.21*2.65±0.42 3.12±0.37*3.49±0.32 3.95±0.32*1.18±0.42 1.97±0.32*50.95±11.32 65.26±18.95*10.92±0.33 15.94±0.32*9.56±1.25 12.78±0.72*3.26±0.28 3.96±0.34*

[1]张赛.神经创伤学新进展[M].天津：南开大学出版社，2007：247-248.

[2]李焰生.认知功能障碍领域的相关概念[J].中华内科杂志，2005，44：551-553.

[3]王玉海，蔡学见，时中华，等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会（附 11 例报告）[J].中华神经外科杂志，2002，18（2）：128-129.

[4]张震军，张春阳，苏里.额叶挫裂伤的治疗体会（附60例报告）[J].中华神经外科杂志，2008，24（4）：270.

[5] 朱继，庸文渊.无昏迷脑挫裂伤临床分析[J].重庆医学，2001，30（3）：230.

[6]燕铁斌，马超，郭友华，等.Loewenstein认知评定量表（简体中文版）的效度及信度研究[J].中华物理医学与康复杂志，2004，26（2）：81-84.

[7]赵向东，张美莲.P300对闭合性颅脑外伤患者脑认知功能康复的评估价值[J].中国临床康复，2002，24（5）：3690-3691.

[8]Gill DJ，Freshman A.The Montreal cognitive assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson's disease [J].Mov Disord，2008，23（7）：1043-1046.

[9]Jang Y，Chem JS，Lin KC.Validity of the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment in people with intellectual disabilities[J].Am J Occup Ther，2009，63（9）：414-422.

[10]Cui Y，Liu F.Auditory P300 in the patients with traumatic brain injury[J].Fa Yi Xue Za Zhi，2009，25（8）：19-23.

[11]陈煜.对冲性前额叶脑挫裂伤诊治策略[D].汕头：汕头大学，2010：112-114.

[12]戴伟川.额叶底部脑挫裂伤患者认知功能障碍特征及其机制的初步研究[D].福州：福建医科大学，2010：141-143.

[13]肖高华，陈峥，刘科，等.额叶脑挫裂伤98例分析[J].中国误诊学杂志，2012，1（22）：58-60.