中医电子病历系统的综合评估与分析

王秀玲

江西中医学院附属医院，江西 南昌 300006

在医院越来越注重信息化建设的今天，电子病历在临床上的应用已是医院管理的必然趋势。美国总统乔治·W·布什早在对众议院的年度国情咨文中，就提倡升级医疗信息技术建设。他认为将健康记录计算机化，可以避免严重的医疗事故，降低费用，提高医疗水平。为此，美国制订了一份计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录。该计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用。电子病历涉及到医务人员的整个医疗活动过程，缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求。特别是中医的电子病历像手写病历一样，要求更全面，更系统，除了主流医学电子病历的要求外，在采集病史，中医检查和写作要求，符合需求的临床中医病学的要求[1]。本文旨在全面、客观地探讨我院开发中医电子病历的优势、劣势和来自外部环境的机会、威胁，为系统开发提供技术支撑，并期待与同行进行交流。

1 中医电子病历的技术流程

中医电子病历开发和应用系统提供将患者详细病例信息，以结构化形式存储，提供患者病历首页、入院信息、病程记录、检查资料等信息的录入、修改、查询、统计功能，从而提高医生书写电子病历速度、规范电子病历格式、提供医学科研详细数据[2-3]。而患者也可以通过注册查询入院治疗的过程，并对治愈过程和治愈结果进行评价或与主治医生进行交流、反馈，使整个治疗过程更加信息化、透明化。

2 综合评估与分析

中医电子病历系统的特色就是在中医院使用的，符合中医临床记录特点，满足所有的医疗、护理和管理需求的计算机病历。同时中医电子也是中医临床信息的采集系统、是中医临床研究工作站建立的基础，是中医现代研究的基础与主要工具。总之，中医电子病历除具有一般电子病历的特征外，还具有其特殊的作用与地位[4]。中医电子病历还需包括四诊、辨病辨证、中医处方、中医诊断等具有中医特色的内容。如中医的病案首页，它具有西医的所有内容，另外又增加了中医的诊断信息[5]。

综合评估与分析方法是一种企业（单位）的内部分析方法，即根据企业（单位）自身的既定内在条件进行分析，找出企业（单位）的优势、劣势及核心竞争力之所在，其中，S代表“strength”（优势），W 代表“weakness”（弱势），O 代表“opportunity”（机会），T 代表“threat”（威胁），其中，S、W 是内部因素，O、T是外部因素。见图1。

图1 SWOT分析示图

2.1 优势分析（strength）

2.1.1 人力资源优势

我院信息科有一定的参与软件开发、数据库设计、OA办公系统、单位网站，并对PKI理论进行深入研究的优势，有着良好的理论基础和很强的技术实力。

2.1.2 技术创新优势

2.1.2.1 分页打印 中医院在患者住院过程中的一些经验表明，中医院的医生会根据上级医生指导，经常录入或修改病程记录。软件会提供分页打印功能，医生只需打印被修改的该页就可以了。

2.1.2.2 分行打印 医院的电子病历系统提供了分行打印功能，如果没有用完的纸张放入打印机再次打印，光标插入需继续打印的行，右键单击“从该行开始打印”，系统则自动接着前面的内容继续打印。

2.1.2.3 专用编辑器 因中医病历病程长，内容多，需输入大量的内容。系统提供专用编辑器，用户可以自行调整输入界面、报表格式等。

2.2 弱势分析（weakness）

2.2.1 法律效力问题

自从2000年左右中国的医院开始使用电子病历，电子病历在法律上严格地讲一直是处于非法的地位。电子病历作为医患纠纷中的重要证据，一旦闹上法庭，医院很可能因为电子病历的合法性，不能成为呈堂证供而败诉。这种法律制度的滞后使得包括前面所述的安全等问题迟迟没法解决，并且出现了电子病历纸质化的无奈现象。

2.2.2 电子病历的标准问题

电子病历系统的应用主要的推动力是院内临床业务的需求。主要考虑是电子病历在各个业务环节的应用问题。从当前医院之间的利益格局而言，医院本身没有电子病历共享的自发动力。所以在过去的十年中，电子病历实体内容的标准一直没有很大的进展。

2.3 机遇分析（opportunity）

建立一个全国性医疗体制的时代已经到来，21世纪医疗体制的六大目标：安全、效益、以患者为中心、及时、效率和公平性，而电子病历技术的应用对上述的六大目标都能起到提高质量的作用，并且在重新制订建立医疗体制上将起中心作用。随着医疗改革的全面推进，人民健康保健需求越来越高，全社会都期盼医疗机构不断提高医疗水平和服务质量。加强科室管理和质量控制，应用电子病历和临床路径来规范医疗行为，对保证患者安全、提高医疗质量、改进服务和控制费用尤其重要。

我国卫生部先后公布了《电子病历基本架构与数据标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》等条例，国家中医药管理局[国中医药发（2010）18号文]也公布了《中医电子病历基本规范（试行）》条例，也出台了《中医病历书写基本规范》。以上条例的出台为各地推进医院信息化建设，配合公立医院改革试点工作做出具体规范，使电子病历系统正式走向舞台，为日后我院中医电子病历系统的开发、设计和使用提供了政策支持以及相关资金的配套支持，从而解决了发展电子病历系统的后顾之忧[6]。

2.4 风险分析（threat）

电子病历的数据库中包含了患者的大量信息和个人隐私，因此，制订相关保密规章制度十分必要。把保护患者隐私和信息作为维护患者权利，实行人性化管理，提高患者满意度的重要内容去看待；医院信息部门作为信息管理部门，汇集大量患者信息，一定要严格管理，绝对禁止转让销售等不法行为，实行院内外网络的物理隔离，不能够成为药商统计资料、厂家营销信息，所以应当加强患者的病历档案的管理；医院服务部门要把患者信息安全作为提高服务满意度的内容之一，一方面尽可能实行医院信息公开以满足患者需要，另外也要从各流程环节把好患者信息安全关，如病历不能随便借、化验报告不能随便丢、电脑需要加密码、重点敏感信息要加强保密、员工不能随便把患者信息带离医院。

3 对策与建议

3.1 CA认证方式的改进

USB卡的方式已经足够方便，但是频繁地插拔USB KEY依然遭到一些用户的抵触。是否能考虑其他方式来实行认证，如开发蓝牙无线技术的认证方式，或者用户手机安装软件获得口令方式来认证，或者刷卡等方式。当然，不论何种认证方式，关键是方便用户的同时又能提高安全性。

3.2 实现“电子型“存储

为解决“电子型”与“纸张型”并用给管理及操作者带来不便，建议提高数据存储的安全性，如双机热备、异地备份数据等多重数据备份的方式，实现单一的真正意义上的“电子型”的电子病历，摒弃“纸张型”的传统管理模式。

3.3 USB KEY权限管理设定

对于忘记密码的USB KEY，建议省数字认证中心将密码重置的权限授权给医院信息科，当操作者忘记密码时，通过医院的信息科就能解决，有利于工作及时开展。

3.4 提高电子病历安全性

文件的修改时间是依据系统时间来调整的，但系统时间很容易被修改，所以文件的修改时间并不可靠。为了防止电子病历被随意篡改，我们在文件打上数字“时间戳”。所以，为了有效控制电子签名的不可否认性，防止在电子签名的时间上做手脚实施不法攻击的事件发生，还要建立能够验证电子数据收发时间真实性的时间戳中心[7]。

4 结论

实现中医领域的电子病历必须体现中医特色，满足中医临床工作需要，在《电子病历系统功能规范（试行）》基础上，具有反映中医临床诊疗活动、开展中医医疗质量监测及科研等功能。笔者认为，目前，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，这就对电子病历系统提出了更高的要求，无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系，电子病历的内容、标准化，电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究。

[1]杨学斌.病历管理与病历书写规范使用手册（上卷）：精神科住院病历[M].长春：吉林摄影出版社，2002：361-372.

[2]陈浩，王敏.新技术在电子病历中的应用[J].中国医药卫生信息，2002，11（1）：256-259.

[3]庄军，郭平，周杨，等.电子病历数据预处理技术[J].计算机科学，2007，34（3）：141-144.

[4]朱旭祥.病区医生工作站在中药配方中的应用[J].时珍国医国药，2006，17（5）：874-875.

[5]张湘菊，魏丹蕾.具有中医特色的整体化电子病历系统在我院的应用[EB/OL].http：//wenku.baidu.com/view/f9792a23482fb4daa58d4b26.html.

[6]李小华，刘坚，刘晓辉，等.基于电子病历的临床信息系统的建立[J].中国数字医学，2009，4（11）：63-65.

[7]钟文荣，赵彦昌.数字时间戳与电子文件的真实性[EB/OL].http：//weilaiwansui.blog.hexun.com/741562_d.html.2005-08-13.