早期骨梗死的磁共振成像表现

匡楚龙 蔡云国 唐 萍 潘华山

四川省都江堰市医疗中心放射科，四川 都江堰 611830

骨梗死（bone infarction）是一种相当少见的疾病，临床表现隐匿。近年来，随着对本病的认识的提高和影像学的快速发展，有关骨梗死的报道逐渐增多，但论及早期骨梗死的MRI表现的报道较少。笔者对6例诊断为早期骨梗死的磁共振成像（MRI）表现进行分析、总结，以期进一步提高对骨梗死的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对在我院诊断为骨梗死的6例患者的临床和MRI表现进行分析。纳入标准：①经手术或穿刺病理检查证实为骨梗死者；②X线检查无明显异常发现或仅表现为骨质疏松，而MRI有异常发现者；③所有病例均经1年以上随访。排除标准：X线检查显示有骨增生硬化或钙化者。

1.2 检查方法

采用GE Signa HDe 1.5T超导型MR扫描仪，膝关节表面线圈或体线圈，扫描范围包括股骨下段及胫骨上段。脂肪SE T2WI（TR/TE=4120/80 ms）；SE T1WI（TR/TE=380/10 ms）；STIR （TR/TE=4640/150 ms，TI=150 ms）；GR T2WI （TR/TE=440/20 ms）。层厚 3 mm 或 4 mm，层间隔 1 mm，矩阵512×512。

1.3 图像分析

所有图像均有2名有10年以上影像诊断工作经验的医师在阅片，意见不一致时通过协商达成一致。观察病变的位置、形态、范围及周围软组织情况；观察病变在不同序列上的表现。

2 结果

本组病例6例，其中，男4例，女2例；年龄42～78岁。主要临床表现为膝关节疼痛不适，1例于外伤时检查发现。

5例为单侧发病，1例为双侧发病。病变部位共8处，6例均累及股骨下段，其中1例同时累及股骨下段和胫骨上段；1例同时累及双侧股骨下段。6例骨梗死普通X线均未见明显异常（图1）。病变区域表现为片状或不规则形状的异常信号，病变中央在T1WI上表现为等或稍低信号，在T2WI上表现为等或高信号或高低混杂信号。6处病变边缘在T1WI上呈低信号，在T2WI上高信号（图2）。1处病变边缘呈“双线征”改变，即病变边缘在T1WI上由外向内呈低、高信号，在T2WI上由外向内呈高、低信号。1处病变边缘呈“三线征”改变，即病变边缘在T1WI上由外向内呈低、高、低信号，在T2WI上由外向内呈高、低、高信号（图3）。病变部位周围肌肉软组织肿胀，在脂肪抑制T2WI及STIR上呈高信号。

3 讨论

骨梗死是指骨干和干骺端的坏死，好发于股骨下段和胫骨上段。很多学者和研究者认为，骨梗死与发生于骨骺或关节面下方的骨缺血坏死是同一性质的疾病在不同部位的表现。但习惯上将发生于骨干和干骺端的坏死称之为梗死。骨梗死常见于潜水病，非潜水性骨梗死常见于镰状细胞贫血、胰腺炎、胶原病、外伤、大剂量糖皮质激素的使用或酗酒等[1]。

图1 右股骨下段骨梗死X线图像

图2 右股骨下段骨梗死MRI图像

由于骨髓血管解剖方面的原因，红骨髓的血供较黄骨髓的血供丰富，骨梗死主要累及黄骨髓，而很少累及红骨髓。病理上，局部骨组织血供中断、缺血坏死，脂肪性骨髓发生胶样变和囊变或液化[2]，骨小梁细胞死亡，周围正常骨组织内巨噬细胞进入梗死区，形成新生的血管和肉芽组织迂曲包绕，并逐渐纤维化，病灶内缺血坏死的骨和骨髓被纤维组织、钙化的胶原组织和新生骨所取代。

图3 右股骨下段及右胫骨上段骨梗死MRI图像

骨梗死在不同的病理病变阶段有不同的影像学表现，有人将其分为急性期、亚急性期和慢性期，有人将其分为早期、中期-晚期。本文所称的早期骨梗死依据Hara等[3]的将X线无异常发现或仅显示为骨质疏松、而MRI有异常发现者定义为早期骨梗死。传统的X线平片对早期骨梗死不敏感，常常无明显的异常发现或仅显示骨质疏松改变。早期的骨梗死表现为骨皮质变薄，坏死区域呈低密度改变。至病变晚期骨梗死边缘硬化，内部见钙化[4]。偶尔，变薄的骨皮质发生破坏，甚至扩展进入邻近软组织内，其X线表现颇似骨髓炎。MRI作为一种无创性的影像学检查技术已广泛用于骨髓疾病的研究和诊断，MRI不仅能够显示骨质结构的异常，还可对骨髓的生理、解剖异常作出判断，尤其对骨髓病变导致的骨髓化学成分异常极其敏感；MRI可在宏观上全面评价骨髓病变的范围其表现类型，为临床评估骨髓疾病治疗后的反应提供依据。早期骨梗死边缘于T1WI上表现为迂曲的低信号，T2WI上呈迂曲的高信号，可能与病变边缘的充血水肿有关。在骨梗死后期，由于病变边缘的纤维化或硬化，病变边缘在T1WI和T2WI均呈低信号。“双线征”或“三线征”被认为是骨梗死较有特征的MRI征象，这与梗死灶边缘的充血水肿有关，或与梗死灶边缘肉芽或纤维组织增生、死骨吸收、新骨形成有关。本组病例中有2例梗死灶边缘表现为“三线征”，1例表现为双线征，即T1WI表现为低、高、低，T2WI或脂肪抑制及STIR上表现为高、低、高信号。梗死灶中央部分根据病变的不同时期，可有不同的MRI表现。梗死灶中央部分可呈等T1、等T2信号，或呈长T1、长T2信号；典型者呈“地图样”改变[5]，即病变在T1WI上呈等、低混杂信号，在T2WI上呈等、稍高或高低混杂信号，边缘呈花边样改变。当中央部分发生液化时，呈长T1、长T2信号；其内出血时，于T1WI及T2WI均呈高信号；当病变于T1WI及T2WI均呈低信号时，提示病变发生纤维化或硬化反应。

骨梗死需要同急性骨髓炎、骨挫伤等疾病鉴别。急性骨髓炎在临床主要表现临床有红肿、热、痛等症状，急性期骨髓腔内见局限性的长T1、长T2信号，以及明显骨膜反应和骨质破坏，周围软组织肿胀，慢性期可出现骨质增生、窦道、死骨和包壳形成，而骨梗死不累及骨皮质，无明显骨膜反应，周围软组织肿胀较轻。增强扫描有助于骨梗死和骨髓炎的鉴别，注射对比剂后骨梗死边缘呈规则的线状强化，而骨髓炎在注射对比剂后呈不规则的厚环状强化[6]。花边状边缘和“双线征”或“三线征”以及随访复查有助于早期骨梗死与骨挫伤的鉴别。

[1]周山，张小安，张振勇，等.骨梗死的X线、CT和MRI诊断[J].中国医学影像学杂志，2008，16（3）：199-201.

[2]Hermann G，Singson R，Bromley M，et al.Cystic degeneration of medullary bone infarction evaluated with magnetic resonance imaging correlated with pathologi examination[J].Can Assoc Radiol J，2004，55：321-325.

[3]Hara H，Akisue，Fujimoto T，et al.Magnetic resonance imaging of medullary bone infarction in the early stage[J].Clin Imaging，2008，32（2）：147-151.

[4]张国庆，卢超.骨梗死的影像学诊断[J].中国CT和MRI杂志，2008，8（6）：10-12.

[5]庞善军，彭玉华，陈立平，等.骨梗死影像学比较分析[J].中国CT和MRI杂志，2007，5（1）：46-47.

[6]Umans H，Haramati N，Flusser G.The diagnostic role of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between acute medullary bone infarct and osteomyelitis[J].Magn Reson Imaging，2000，18（3）：255-262.