规范化护理提高大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病耐受性25例＊

郭秀芬，王红芬，孟 真，代晓茹，郭素青，李英华

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

大剂量甲氨蝶呤－四氢叶酸(HDMTX－CF)疗法既能预防中枢神经系统白血病，又能预防睾丸白血病，是目前应用最广泛的白血病治疗方法[1－2]。但氨甲喋呤具有很强的细胞毒性，在使用过程中易出现消化道黏膜损害、骨髓抑制等副反应，具有一定危险性。如果护理措施不当或有疏漏，往往会导致不良后果。我科对51例急性淋巴细胞性白血病(ALL)患者进行HDMTX化疗，在化疗期间对部分患者采用规范化护理措施，将药物时间、程序标准化，定时定量注射四氢叶酸钙(CF)进行解救，对化疗毒副作用设定严密的观察指标和预防措施，有效提高了化疗效果、增强了患者治疗耐受性。现将给予规范化护理及常规护理的患者对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2007年2月至2011年6月诊断为急性淋巴细胞白血病、应用大剂量MTX化疗患者51例，其中男26例，女25例;中位年龄32岁(11～45岁);形态学分型包括L1型16例，L2型26例，L3型9例;免疫分型包括T型2例，B型41例，未分型8例;临床分型包括高危17例，中危18例，低危16例。共行306例次大剂量甲氨蝶呤3 g/(m2·d)治疗，同时用CF解救[3]。患者均经骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查确诊，诊断符合张之南的《血液病诊断及疗效标准》，化疗前患儿肝肾功正常，外周血白细胞(WBC)大于2×109/L，中性粒细胞绝对数大于0.5×109/L。将51例患者随机分为观察组和对照组。两组患者性别、年龄、患病史等方面比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

按儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)高危组治疗方案[4]，治疗前3 d碱化，治疗当天及后3 d碱化及水化，保证每日尿量在2000～3000 mL。两组均完成诱导缓解及巩固治疗，休息7～10 d，肝功能、肾功能、心功能正常，白细胞大于3.0×109/L，无呼吸道及口腔炎症，开始HD－MTX化疗。两组均使用MTX注射液(浙江万马药业有限公司，批号为060408，规格1000 mg/支)，观察组每次总剂量为3 g/(m2·d)，先以总量的1/5作为冲击量，30 min内快速静脉输注，同时行三联药物(MTX+阿糖胞苷+地塞米松)鞘内注射1次，余量在23.5 h内均匀静脉泵入。两组鞘内注射完毕，另开一条静脉通道，输入大量液体以充分水化碱化尿液。HD－MTX结束后12 h给予四氢叶酸钙(江苏恒瑞制药有限公司，批号为0732013，规格25 mg/支)解救，观察组剂量为15g/m2，首次加倍，每6 h注射1次，共6～8次。

1.3 规范化护理

评估监测脏器功能:化疗前对患者进行充分的评估，掌握病史，了解患者肝脏、心脏、肾脏等各系统功能状态及血电解质情况，在化疗过程中对各器官系统的功能进行连续性的监测。

肾功能护理:用MTX当日及用药后第1，2，3天，每日查尿常规，注意观察患者尿量、颜色、性质，检测尿pH;及时准确记录24 h出入量;每周查血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次;输给足量液体，必须保证每小时100 mL/m2的液体入量，保持尿量每日3000 mL以上。

肝功能护理:每日观察皮肤巩膜颜色，有无恶心呕吐。每周查TBiL，ALT，γ－GGT 1次。

骨髓抑制状况观察:在滴注MTX过程中注意观察有无瞌睡、疲乏、精神错乱、定向力障碍、癫痫发作，作好记录并及时报告，警惕颅内高压的发生。

皮肤黏膜护理:每日行口腔护理2次，监督饮水量、漱口次数;予CF10 mg加入生理盐水100 mL中每日含漱4～6次，每次3～5 min。

CF解救护理:开始使用HDMTX后第12，36，48 h抽静脉血送检测定血清MTX浓度，以保证HDMTX的疗效及安全性。护理过程中严格交接班，准确及时执行医嘱，并做好相应记录。

饮食护理:进食易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。进食含钾等电解质高的食物如橙、橙汁等，饮水中加入少量糖、盐等。白细胞不大于3×109/L时，进食低菌饮食。

1.4 评价标准

在进行HD－MTX后36，48，72 h分别采静脉血1 mL，采用荧光偏振单克隆法检测血清药物浓度，仪器为TDx FLx(美国雅培公司)。参考标准为给药后24 h血药浓度小于5.0 μmol/L，48 h小于 0.5 μmol/L，72 h 小于 0.1 μmol/L。不良反应按照世界卫生组织关于抗癌药物急性或亚急性毒性反应分度标准评价[3]。

1.5 统计学方法处理

全部数据输入SPSS 16.0软件分析处理，计量资料采用 t检验，计数资料采用卡方检验进行比较，以 P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者各时间点MTX血药浓度结果见表1。可见两组患者不同时间段MTX血药浓度随时间延长而逐渐降低。不良反应比较结果见表2。可见，两组除皮肤损害和骨髓抑制无明显差异(P＞0.05)，消化道反应、肝肾功能损害、肛周炎及口腔黏膜炎观察组均较对照组发生率低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

HD－MTX是预防髓外白血病的特异性药物，可透过血脑屏障和血睾屏障，对耐药细胞和深部肿瘤细胞起到杀伤作用。由于MTX用量是常规剂量的百倍，在发挥良好抗肿瘤作用同时，也对多种器官系统造成严重损害[5]。适时、适量应用亚叶酸钙作为缓救剂可以有效防止其毒性反应，消除对正常细胞的损害，又对肿瘤细胞进行有效杀伤，增加机体对大剂量MTX的耐受性。由本研究结果可知，严密控制HDMTX静脉滴注的时间、到CF开始救援的时间和持续时间，能在一定时间内保持有效血清浓度，获得最大的疗效和最小的毒性[6]。其次，不良反应发生率和严重程度直接取决于MTX血药浓度的高低和持续时间的长短。大剂量治疗时对非增殖期细胞特别是肝细胞有直接毒性作用，加之MTX主要由肾脏排泄，如果不能及时有效地进行水化碱化，保证足够的液体量，以加速药物的排泄，MTX血清浓度会逐渐增高，细胞内MTX高，细胞毒作用加强，毒副作用发生率较高。故保证患者处于良好的身体状态，口服思密达、进高热量易消化饮食加强对胃肠黏膜的保护，充分的水化、碱化保护肝肾功能，密切观察骨髓抑制状况，积极控制感染和支持治疗，从而保证患者消化道口服补液量，减轻对肝肾功能的损害，减少顺排泄延迟导致的MTX排泄延迟，降低血药浓度，同时减轻MTX的不良反应。

表1 两组患者各时间点MTX血药浓度比较

表2 两组患者HD－MTX不良反应比较[次(%)]

综上所述，规范固定的程序使护理标准化，避免了因低年资护士经验不足或日常护理工作烦琐可能造成治疗和护理的疏漏，使护理人员清楚化疗过程中应做什么、如何去做，能有计划、有预见性地护理患者，有效增加治疗效果，保证高质量完成化疗治疗。

[1]韦润红，赵国兴，陈疏敏，等.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病耐受性临床研究[J].儿科药学杂志，2006，12(3):12－14.

[2]贺鉴湖.甲氨蝶呤在非肿瘤性疾病中的应用[J].中国药业，2000，9(2):61.

[3]张家华，黄 平.现代血液治疗学[M].北京:人民卫生出版社，1997:111－112.

[4]黄绍良.小儿血液病手册[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000:941－943.

[5]Evans WE，Relling MV，Boyett JM，et al.Dose pharmacokinetic variability influence the efficacy of high－dose methotrexate for the treatment of children with acute lymphoblastic leukemia:what can we learn from small studies[J].Leuk Res，1997，21:435－437.

[6]莫文慧.规范化护理在预防大剂量甲氨蝶呤化疗毒副反应中的应用[J].内科，2008，3(1):151 －152.