去甲肾上腺素加凝血酶在深静脉置管术后出血中的应用

周 姝，吴 茜，丁 颖，陈蓓敏

肝硬化是消化科常见疾病，大约有50%的肝硬化病人存在食管胃静脉曲张［1］，深静脉置管是上消化道出血病人抢救中的有效途径，具有置管时间长、活动不受限制、能够快速补充液体、改善血容量等优点。肝脏是凝血因子合成的主要场所，肝硬化时肝组织受到损伤致凝血因子和抗凝因子制造障碍［2］，置管过程中穿刺点易出现渗血，且止血时间长、效果差，不仅增加病人痛苦，也增加护理人员负担。我院消化科自2010年11月将去甲肾上腺素加凝血酶用于肝硬化行深静脉穿刺病人止血中，取得满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自2010年11月—2011年6月肝硬化行深静脉置管术病人53例，男31例，女22例，年龄51岁～78岁，平均67岁；穿刺部位：锁骨下静脉38例，股静脉15例。置管时间平均13d，一次置管成功率98.1%，1例误穿动脉拔除。纳入标准：经专科医生确诊，均符合下列条件：①慢性肝病史＞3年；②肝功能异常；③B型超声波检查确诊肝脏缩小与脾脏肿大，或肝组织活检有假小叶形成。排除心脑血管疾病、糖尿病、血液疾病、免疫疾病等有出血倾向疾病，并在3d内未使用抗凝药物。凝血功能相关检查：血小板计数（67.09±19.3）×109／L，凝血酶原 时间（PT）24.3s±5.4s；活化部分凝血活酶时间（APTT）52.7s±8.2s；凝血酶时间（TT）25.2s±6.3s；血浆纤维蛋白原（Fbg）2.0g／L±1.3g／L。将病人按住院号单双号分为实验组和对照组，两病人性别、年龄、血小板计数和凝血功能比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 止血方法 实验组使用浸润有去甲肾上腺素（6支，每支2mg）加凝血酶（6支，每支2 000U）溶液的无菌纱布，并将纱布对折两次覆盖于穿刺渗血部位，用3M透明敷膜覆盖，同时予以砂袋（5kg）人工按压15min～20min，之后继续用3M敷膜覆盖加砂袋压迫止血。对照组用吸收性明胶海绵压迫：将吸收性明胶海绵剪成3cm×12cm长条状，轻轻揉搓后对折两次覆盖穿刺点，人工按压15min～20min后用3M敷膜覆盖后加砂袋压迫。两组各压迫1h后打开敷膜观察止血效果，压迫期间要求病人尽量保持平卧12h，穿刺侧肢体减少活动。

1.2.2 评价方法 深静脉穿刺点压迫止血后每10min～15 min移开砂袋观察1次，若纱布有新鲜血迹并血量大时（浸湿纱布或海绵超过一半面积）要及时更换纱布或吸收性明胶海绵，无新鲜血迹1h后打开敷料观察穿刺伤口有无出血或皮下血肿。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行卡方检验。

2 结果（见表1）

表1 两组压迫1h后穿刺部位止血效果比较 例

3 讨论

深静脉置管输液可避免反复穿刺给病人带来的痛苦、保护外周静脉，但所穿刺血管较外周血管粗，留置导管可机械刺激穿刺点，导致出血时间延长。最近10年，肝硬化急性出血的病死率为15%～20%，只有40%～50%的病人出血可自行停止［1］。这与肝硬化病人凝血功能差、血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少等，穿刺操作破坏了血管的完整性，局部渗血还与术中应用扩张器和手术技巧有关［3］。

吸收性明胶海绵是外科常用的创面局部止血材料，主要机制是机械性止血，它可吸附大量血液，从而对渗血表面造成局部压迫，达到止血目的。它属胶原物质，海绵状框架可被红细胞填塞，引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，贴敷在血管破损处堵塞血液外流，促进血栓形成，加速局部血液凝固；它可引起血管痉挛，促使血栓形成，起到血管栓塞的作用［4，5］。凝血酶是消化科常用的止血用药，能直接作用于血中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，从而加速血液凝固，以达到止血目的［6］。去甲肾上腺素为肾上腺素受体激动药，是强烈的α受体激动药，同时也激动β－受体，起到收缩血管止血、压迫止血的双重效应，应用于临床取得了良好的效果［7］。

去甲肾上腺素局部用药使黏膜血管收缩，故药物吸收很少，且吸收后迅速在肠黏膜及肝脏破坏，对于全身血流动力学影响很小，局部使用安全性好［8］。凝血酶是由两条肽链组成的蛋白水解酶，是凝血酶原的活化形式，作用于凝血机制的最后一个环节。然后用3M透明敷膜覆盖有利于固定纱布和吸收性明胶海绵，减少皮肤与砂袋的摩擦，同时方便护理人员观察穿刺点敷料渗血情况，有利于及时更换敷贴，增加穿刺部位对凝血酶的吸收。研究结果表明，去甲肾上腺素加凝血酶用于肝硬化行深静脉穿刺病人止血效果显著。止血的同时深静脉留置管的护理也相当重要。置管前应首先检查病人血小板和凝血功能，使用抗凝药物的病人置管前3d应停药，对于凝血功能极差的病人除非抢救需要，近期避免穿刺，可预先补充血小板后再行穿刺。对于临床肝硬化合并腹腔积液的病人置管部位尽量选择锁骨下静脉。有文献报道，半坐卧位下行锁骨下静脉穿刺置管是可行的，因为取平卧位及各种角度的半坐卧位时，躯干部位、锁骨下静脉等相关解剖关系是相对固定的，故可在半坐卧位下行锁骨下静脉穿刺［9］。成功止血后应妥善固定导管，防止意外脱出，同时告知病人不要牵拉或避免摩擦穿刺部位，防止机械刺激血管诱发再次出血，护理人员应每日观察置管部位有无再次出血现象。对置管病人的心理护理也很重要，深静脉穿刺虽然预先皮下局部麻醉，但仍会给病人带来痛苦，病人易出现紧张、焦虑。孟祥锋等［10］认为情绪状态是穿刺点持续渗血的重要影响因素，这与置管时病人心理压力大、精神紧张、儿茶酚胺的分泌增多导致心跳加快、血管收缩、血压升高有关。因此，护理人员在置管前向病人和家属详细讲解置管的目的、优点、置管过程中要注意的事项及可能出现的并发症，应用相关医学知识及心理护理技巧消除病人和家属顾虑，增加对手术的信任感和安全感。

去甲肾上腺素和凝血酶都是消化内科常用药物，且价格便宜，局部使用无不良禁忌证，对于肝功能不全或其疾病引起的穿刺点持续渗血均可使用，且止血效果显著，值得临床推广。

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