不确定心电轴概述

王晋丽，卢喜烈

(解放军总医院心血管内科心脏无创检测中心，北京100853)

1 概念

不确定心电轴(indeterminate axis)指QRS波群的额面平均心电轴位于－90°～－180°之间，又称为无人区电轴(no man’s land)，西北象限心电轴(Northwest quadrant axis)，极度左偏或右偏心电轴(extreme left or right axis deviation)等。1969年由Rosenbaum研究室性期前收缩形态的分类时，因位于该区的人数很少，首次提出“无人区电轴”。

2 产生机制

QRS心电轴代表心室除极电活动的综合向量的方向。当除极方向改变，例如传导系统病变或心肌梗死，心电轴也会跟着改变。正常时，两侧心室几乎同时除极，形成两个主要的向量，二者的综合向量方向指向左下方，额面QRS的平均心电轴位于－30°～90°。当心室除极向量指向 －90°～ －180°时，意味着心室除极的综合向量与正常相反，因而当心电轴不确定时，除了极少数为正常变异外，95%以上属于病理心电图表现。

3 测量

心电轴的测量有多种，但最常用的主要有以下2种。

3.1 象限法

水平线代表Ⅰ导联，测量心脏从右到左的心电信号。垂直线代表aVF导联，测量心脏从上到下的除极信号。利用Ⅰ和aVF导联将心电轴分为4个象限，可以判断患者的心电轴属于第几象限(图1)。此方法简便快速，尤其适用于导联较少的情况下及监护室。例如当Ⅰ、aVF导联的QRS主波都向下时，则可确定其心电轴位于不确定区域的－90°～－180°。

3.2 六轴法

利用肢体导联(Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ)和单极加压肢体导联(aVR、aVL和aVF)，可将心电轴细分为30°较象限法更准确(图2)。除aVR导联外，其余导联位于－30°～ +120°之间。

4 临床意义

4.1 窦性心律伴不确定心电轴

发生原因主要有2种:①左心室病变:患者多有冠心病、心肌梗死[1](图3)，并有临床及心电图的其他表现[2];②右心室病变:常因右室肥厚、右室内传导延缓、右室电位优势等情况引起，主要见于肺气肿[3]、老年肺心病[4](图4)、先心病如严重的肺动脉瓣大量反流[5](图5)等。偶见正常人。

4.2 心室起搏及室性异位搏动

心室起搏和室性心动过速的患者可出现不确定心电轴[3]。左室特发性室速患者中约1/2存在无人区电轴，其消融靶点均在左室室间隔的中后基底部。起搏点位于左室前壁时，多处于左前分支分布的范围，额面QRS环的综合向量指向左上，可出现不确定心电轴。源于左室后侧壁、后侧壁基底部的室性QRS波群也可出现无人区电轴，说明起源于该区域的异位激动引起心室除极顺序的改变，可使平均心电轴方向与正常相反。因此，无人区电轴出现的左室起搏部位可能与个体左前分支和左后分支在该区域的分布是否占主导地位有关，与心室除极的顺序有关[6]。

4.3 宽QRS心动过速的鉴别诊断

宽QRS心动过速主要包括室上性心动过速伴室内差异性传导、室性心动过速和旁路前传的预激综合征。心电图的鉴别诊断常用标准有QRS波群时限，在右束支阻滞时，＞140 ms或左束支阻滞时，＞160 ms;室性融合波;不确定心电轴;室房分离;胸前导联QRS波群的同向性;出现Q波等[7]。

图5 男，30岁，先心病，动脉导管未闭，肺动脉瘤样扩张，肺动脉高压，主动脉缩窄

正常生理状态下，窦性心律的心电轴多为0°～100°;合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，左偏程度常不超过－90°;合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，右偏的程度不会超过+180°。因此，当QRS波额面电轴落入－90°～－180°之间时，该激动只能是起源于心室的激动而不是合并束支阻滞的室上性激动。不确定心电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速患者无效，对左室室速67%的患者有效，33%的患者不伴有无人区电轴[2]。

4.4 房颤伴宽QRS波

心房颤动合并室内差异性传导或预激综合征与室性心动过速的鉴别方法有多种，包括房颤的基本心率、QRS波的形态、其前的RR间距、RR间期的匀齐程度、宽QRS波的偶联间期、其后的类代偿间期、同导联室性期前收缩的形态等等。研究发现，心房颤动合并宽QRS心动过速且心电轴不确定时，可以诊断为起源于左室心尖部的室性心动过速，特异性达 100%[8]。

5 小结

不确定心电轴表示心室除极电活动总的方向与正常顺序相反，除个别变异外，几乎均为异常。临床上可用于鉴别宽QRS心动过速等等，掌握不确定心电轴的快速判定，有利于临床的急症处理。

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[6]侯爱军，郭继鸿，李学斌.心室不同部位起搏引发无人区心电轴的研究[J].临床心电学杂志，2006，15(2):91－94.

[7]Schumacher B，Spehl S，Langbein A，et al.Regular tachycardia with broad QRS complex:differential diagnosis on 12 － lead ECG[J].Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2009，20(1):5 －13.

[8]韦振东.无人区心电轴对房颤伴宽QRS波心动过速的心电图分析[J]，实用心电学杂志，2009，18(3):196－197.