关于高血压诊疗误区的探讨

叶利斌，蒋桂秀，张灶玲，苏朝峰，赵伟民

（广西中医学院附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

1 高血压防治现状

随着人体血压计的诞生，近百年来人们对机体血压认识的深度和广度出现了前所未有的发展，血压与健康的关系［1］所形成的共鸣音已经成为医学问题主旋律中的重音。我国的权威人士认为：“高血压可导致心、脑、肾等多个靶器官损害和心血管疾病的发生发展，病死率、致残率高，给社会带来很大负担。高血压发病机制复杂，涉及多个系统，相关研究已逾一个世纪，虽屡有发现，但千头万绪，至今仍未系统阐明。”［2］在这一背景下，2010版《中国高血压防治指南》［3］指出：血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系（即血压高为因，心血管病为果）。故仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，正常高值（收缩压120～139mmHg和／或舒张压80～89mmHg）。这样，我国每5个成人中就有1人患高血压；我国人群正常血压（＜120／80mmHg）所占比例不到1／2。我国60岁及以上人群高血压的患病率为49%。即约每2位60岁以上人中就有1人患高血压。这样，无疑给这一大批人背上沉重的包袱，甚至套上需长期或终身服药控制高血压的枷锁。

2 对高血压防治现状的反思

高血压是怎样损害血管并导致相应的组织器官损害的？不论性别、年龄、体型、职业、生活环境等的差异，将人体血压某值（140／90mmHg）作为界定为正常和异常的分水岭，并强调用降压药物达标降压治疗的做法真的合理吗？带着这些问题，我们对高血压防治现状进行了反思，并展开了相关的实验观察分析及临床论证。

我们选用了上百只兔龄相同的兔以直接测压的方法监测动脉血压，注射肾上腺素使这些兔的血压维持在280mmHg以上并持续10min以上后继续放养，与对照组比较。结果显示，两组之间无差异存在，也没发现这些兔有脑出血征象。统计结果显示，这些兔体质好的（活泼、健壮、体重重的）较体质差的血压普遍偏高。这说明了没有血压明显增高可导致血管损害的证据；健壮的兔血压偏高。

我们在上千名卫校入学新生（健康人群）中进行血压及肺活量测定并进行统计分析，结果显示肺活量大的组比肺活量小的组的平均血压明显偏高。这说明了，健康人群中身体素质好（肺活量大）的人血压偏高。

资料显示，长颈鹿的平均动脉血压280／180mmHg，最高达300mmHg以上，寿命30年，却没有发现有高血压损害血管的证据，包括引起脑出血。这说明了，正常情况下生物膜可耐受较高的血压而不受损害。

从国内外动物高血压造模实验来看，人们可以通过降低血氧、提高血脂或血粘度、损伤血管内膜、狭窄肾动脉、包裹肾、利用噪音（听源性）、电刺激等，成功造出不少高血压动物模型［4－6］。却未发现有高血压导致血管损害的成功模型。可见，高血压与高血压相关病变之间的因果关系应该是相关病变是因，高血压是果，而不是相反。

资料显示，世界人群高血压患病率，最高为芬兰45.3%，最低非洲10%；而似乎凑巧的是，平均寿命最高也是芬兰（78岁）最低是也非洲（48岁）。尽管高血压与平均寿命之间没有必然的联系，但至少可以看出高血压没有明显降低寿命的作用。另外，人体血压前瞻性研究显示，早期血压偏高人群与后期高血压状态的形成之间无相关必然性。可见，我们不应刻意地降低血压偏高人群的血压。

临床上我们对高血压的治疗与观察中发现：

（1）不同类型的降压药，可达相同降压目标，但对不同靶器官的保护效果不同（如果高血压是损害靶器官的病因，相同降压目标后的保护效果应该相同）；许多非降压药如血栓通、丹参、舒血宁、灯盏花素、清开灵、牛磺酸、安宫牛黄丸等对某些类型的高血压患者可产生明显的后续降压效果，甚至糖皮质激素也可降低某些类型高血压患者（如呼吸梗阻综合征）的血压。说明高血压不是病因，而是病果。

（2）单纯应用降压药物达标治疗高血压，普遍形成药物依赖并容易产生耐药性，最终可形成难治性高血压及患者依从性差（因药物副反应、经济原因等引起）。另外，其对基础疾病的疗效也不理想。可以说，降压药物达标降血压对人体的益处还应充分权衡利弊，不应只看血压指标。

（3）在颈源性高血压患者治疗中，我们发现，不少颈源性长期（10年以上）高血压患者，之前一直不降压治疗，手法颈椎复位后血压很快恢复正常，而且无高血压相关的并发症。这也说明了不存在高血压损害血管的证据。

通过分析论证，我们认为，高血压不损伤正常的血管，健康状态下血压偏高对人体应该有其有利的一面：利于循环的加快、新陈代谢和生长发育的进行；利于体能的恢复和活力提高；利于社会活动的多样性的需求和特殊职业的需要等。

3 以大卫生观念［7］应对高血压的尝试

怎样才算高血压？应该怎样界定高血压？临床上怎样处置高血压患者才算合理？针对这些问题，我们进行了初步的探讨，特别在应对亚健康状态高血压方面进行了尝试。

3.1 对人体血压状态进行界定的尝试

血压是指血液对血管壁的侧压力，压力差（P）越大，推动血液流动的动力就越大。但血压过高可加重功能不全心肌的负担，并可导致有病变血管（主动脉夹层动脉瘤、颅内血管动脉瘤）的损害；血压过低可导致组织器官的供血不足；血压正常是维持生命活动正常进行的前提。如何精确界定不同个体血压的正常值是一个非常复杂的问题，几乎是一个理论值。为了便于临床应用，我们试图将人体的血压状态粗略划分为病态高血压、亚健康状态高血压、健康状态血压、亚健康状态低血压和病态低血压等五种。见表1。

表1 五种病态高血压概况

3.2 对高血压概念的理解

血压是机体的内环境中的条件之一，不同个体对血压的要求不同，高血压的标准也应不同。如，严重心衰的患者血压＞100mmHg也许算高血压，而脑严重缺血患者，当心功能好时，血压＞170mmHg也不应算高血压。血压正常的人到了寒冷地区、高原或战场时，其血压可以达到或超过现行的高血压标准，但不应是高血压患者。所以，高血压不应以某一固定的值（如≥140mmHg／90mmHg）来做标准，不同年龄、性别、工作和生活环境、种族、身体状况等的人，其高血压的标准应该不同。

我们认为：高血压是指机体当某血压状态处于对机体是弊大于利时的血压水平，其存在着明显的个体差异，根据高血压对机体影响的程度，分为病态高血压和亚健康状态高血压。病态高血压是指机体存在明显的组织器官损害（如心、脑、肾等重要器官病变和眼底的血管损害、主动脉夹层动脉瘤、颅内血管动脉瘤以及某些综合征如炎症反应综合征等病变）同时存在血压明显增高的状态，这一状态处于恶性循环或隐藏对病变血管严重损害的危险；亚健康状态高血压是机体不存在明显与高血压相关的组织器官受损的因素，只表现为血压较正常高的状态，这一状态对机体正常生存的影响虽然弊大于利，但可长期维持稳态，不存在短期内对机体严重损害的危险。

3.3 应对高血压的方法探讨及体会

3.3.1 亚健康状态高血压

（1）亚健康状态高血压成因。我们认为亚健康状态高血压的成因是复杂的多因素作用的结果，并非原因不明，其主要成因如下：①神经精神性因素。当今，人们除了承受自然环境变化的压力外，还承受巨大的社会压力，不断地接受各种自然和社会的应激刺激，造成神经精神紧张，适当的紧张有利于我们适应环境，但过度的紧张，就会引起神经、内分泌功能的失调等适应不良的表现，如惊恐、焦虑、失眠、更年期综合征等，并可导致血压的增高；另外，慢性疼痛如丘脑痛、偏头痛、脊神经痛、内脏病变痛及长期习惯性的便秘、憋尿等也可通过神经反射引起血压增高。②中枢和外周化学感受器兴奋。外环境缺氧，如低气压、高原；呼吸系统性缺氧，如肺气肿、慢性气道梗阻综合征、呼吸暂停综合征，以及慢性贫血、重金属破坏呼吸链中毒等引起的缺氧和各种原因引起的某些营养素不足等，都可引起中枢和外周化学感受器兴奋，反射性引起血压增高。③颈源性因素。随着人体的直立、大脑的进化（头重增加）给颈椎带来的压力增加，加上用颈不当等，使颈椎病的发病率不断增加。颈椎病造成的颈髓、椎动脉和脊神经受压而引起脑缺血、植物神经功能混乱、神经性疼痛等，都可反射性引起高血压。据观察，其发生率占亚健康状态高血压的25%以上。④血管弹性下降。高龄等可引起血管的弹性组织增多，血管的弹性下降、顺应性降低，导致收缩压增高，脉压差增大。⑤血液粘滞性增高。慢性炎症反应综合征引起的高球蛋白、粘蛋白血症；糖尿病性、垂体性、精神性、缺饮性引起的脱水；红细胞增多等都可引起血液粘滞性增高，血流阻力增加，血压升高。⑥外周血管硬化阻力增高。糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢混乱综合征及慢性血管炎等导致的小血管硬化，口径变小阻力增加而引起的血压增高。⑦不良行为，如高盐饮食、嗜烟、酗酒等引起的血压增高。⑧其他：如皮质醇增多症等继发性引起的血压增高。

（2）应对亚健康状态高血压的方法及体会。①诊疗流程：a.明确诊断：测血压达标的患者，进一步有针对性地了解其心理、身体、环境（社会环境、自然环境）以及病史的详细情况；进行相关的化验及其他辅助检查，以明确其高血压的成因。必要时做进一步的检查，以排除病态高血压。b.综合治疗：根据每个患者的病因特点，认真制定并实施个体化的综合治疗方案。c.疗效观察：恢复正常血压是一个逐渐进行的过程，不能急于求成，一般需要3～6个月才能充分显示出其疗效。d.追踪随访：血压恢复正常后应不定期监测血压，防止复发。②以大卫生理念［7］开展个体化的综合治疗，每位亚健康状态高血压患者的成因不同，其应对的方法也应不同。我们根据每位高血压患者成因的差异，有针对性、有重点地开展以下治疗：a.心理咨询及心理治疗：人类是一个非常复杂的生物群体，心理活动是人最重要的特征，它是建立在条件反射之上的，同时也影响非条件反射（如颈动脉窦主动脉弓压力感受性发射和颈动脉体主动脉体的化学感受性反射等）的进行，从而影响机体的血压。这样，针对有心理问题的60岁以下（以上者心理活动基本固定，一般不予心理治疗）的患者，只要他们有需求，我们就给予相应的心理咨询及治疗。具体做法是，首先全面了解他们的个性倾向（需要、动机、兴趣、理想信念）、个性内涵（能力、气质和性格）、自我意识（自我评价、自我体念、自我控制）等。尤其注意他们是否存在因认知错误（如任意推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小、全或无思维等）和负性生活事件（如过度紧张的工作和学习、家庭矛盾激发、人际关系紧张等）造成的愤怒、恐惧、焦虑、失眠等负性情感。从而针对性地开展心理治疗，如帮助他们识别自动性想法、识别认知性错误、进行真实性检验。指导他们进行应激锻炼并通过转移、合理化、升华、幽默、潜抑等恢复健康的情感，最终缓解他们的神经精神紧张，从而使血压恢复正常。b.健康教育和健康促进治疗：对于社会适应不良的患者我们针对性地指导他们努力做到：量力而行、淡泊名利、学会放松、宽以待人、乐于助人。必要而且条件许可时建议他们改变工作或生活环境等；有行为不良的患者我们针对性地指导其保持健康的饮食、戒除不良的行为（嗜烟、酗酒）、坚持做有益的活动，如登山、跑步、骑自行车、打太极拳、练体操、练气功、唱歌跳舞、学音乐、下棋、吟诗绘画等。通过生活方式的调整、环境的改变或改善、行为的调整等，不少患者的血压可恢复正常。c.中医康复保健（中医外治）治疗：根据不同类型的患者，按照中医辨证以“从外治内”的原则，分别定期给予实施相应的中医康复保健，如推拿、按摩、针灸、艾灸、松经、足浴等，以恢复患者的阴阳平衡、疏通经络，恢复正常血压。d.中药治疗：我们以中医“四诊”为基础，以“八纲辨证”和“脏腑辨证”依据，开展中药辨证施治。本病发生的原因，多属肝肾阴阳失调。肝为刚脏，主升主动，如忧郁恼怒，肝阴暗耗，郁结化热，热冲于上，而为风阳上扰；肝肾两脏，相互资生，肾水亏乏，不能养肝，而致阴虚阳亢；阴虚过极，可以及阳，而致阴阳俱虚。肝藏血，肾藏精，冲脉为血海，任脉主一身之阴，肝肾不足，能影响冲任，冲任损伤，也能导致肝肾为病。故本病的发生，可以说其变动在肝，而根源在肾。肝肾相互影响，以可伤及心神，而引起中风。其常见证型：肝郁化火、风阳上扰；肝肾阴虚、肝阳上亢；阴阳俱虚、虚阳上逆等。我们常用的方剂有，龙胆泻肝汤、镇肝熄风汤、二仙汤、肾气丸、逍遥丸、六味地黄丸、清开灵、脑立清等。通过中药调理，使患者寒热虚实阴阳得以平衡，血压恢复正常。e.颈源性高血压的治疗：对于有颈椎病变的亚健康高血压患者，我们首先要给他们做颈椎病治疗，包括颈椎病评估（结合颈椎MRI检查）、颈椎牵引、颈肌放松、手法颈椎复位、保健理疗、颈部中药烫疗、颈部外固定、药物治疗等基本方法。并指导他们如何合理用颈及学会自己做颈椎保健与锻炼。通过纠正颈椎错位，改善颈椎畸形等，这些患者的血压大部分都可以恢复正常。f.降压药物应用：由于降压药只能对症治疗而且容易有依赖性，所以普通患者我们一般不予使用，当患者血压较高、症状明显时才短期应用相应的降压药，以适当降压缓解症状。我们的做法是：主要针对高血压症状明显或有心、肾功能不全的患者。以小剂量用药，不要求血压达标，血压适当降低，症状缓解即可。一般情况下我们的用药剂量都小于常规临床用药最小剂量，甚至是其一半以下。结果，大大降低了药物的副作用，并达到我们预期的目的，也降低了用药成本，患者依从性好等。如有心衰或尿蛋白的患者，卡托普利的用量20mg tid，其心衰、尿蛋白就可得到明显纠正。g.疏通血管、降低血粘血脂：我们主要针对中老年人及有高血粘血脂的人群应用。常用的药物有血栓通、丹参等疏通血管的中成药，和他汀类、贝特类及血脂康、血脂平等降脂药等。随着血粘血脂的改善，血压也得到改善。h.其他：如对于有并发症的患者，应以治疗并发症为主，随着并发症的改善血压也会得到改善。

3.3.2 病态高血压

（1）相关性疾病的治疗。我们认为，病态高血压的患者，其血压的增高大多是继发于心脑肾及血管病变以及糖尿病、代谢混乱综合征等高血压相关性疾病的结果，或是这些疾病的并发症，所以，治疗病态高血压的患者，以治疗其相关性疾病为主。其相关性疾病的治疗原则与各相关专科的指南一致，这里不予赘述。

（2）降压治疗。病态高血压的治疗应该予以降压治疗，但降压水平必须个体化。如有心肾功能不全的患者，其降压水平可以较低，甚至可以低于正常人体的血压水平；而心肾功能无明显损害但脑缺血明显的患者，其血压不应降低太多，甚至应保持高于正常人体的血压水平。降压药物的选择也应个体化。

综上所述，我们认为：血压是人体内环境中的一种状态，血压正常是维持机体生命活动正常的基础，当机体出现异常或病态时，血压就有可能出现反应性增高。血压的增高反映出机体存在不利健康的因素；某些状态下，血压一定程度的增高也许是有益，或利大于弊的。至少，大部分情况下血压增高本身不是损害身体的原因。所以，高血压不应以某固定的值（≥140mmHg／90mmHg）来做标准，不同的年龄、性别、工作和生活环境、种族、身体状况等的人，其高血压的标准应该不同。高血压患者不应强调以降血压药物达标降压治疗，只有以大卫生的观念，个体化地应对亚健康状态高血压人群，才能让更多的人从中获益——大部分可恢复健康状态血压。病态高血压应以治疗高血压相关性疾病为主，同时给予个体化的降压治疗。

［1］余振球.实用高血压学［M］.北京：科学出版社，2007：1471.

［2］余振球.中国高血压防治历史［M］.北京：科学出版社，2010：1，3.

［3］刘力生.国际循环网［OB／EL］.http：／／blog.sina.com.cn／icirculation，2011－5－1，4.

［4］叶利斌，花爱远.可控性兔全脑缺血实验模型［J］.广西中医学院学报，2004，7（2）：3－5.

［5］叶利斌，钟振国，花爱远.脑缺血耐受性实验研究及其新发现《科技创辉煌》，中国科技成果与学术经典［M］.北京：国家行政学院音像出版社，2008：716－722.

［6］汪谦.现代医学实验方法［M］.北京：人民卫生出版社，2009：840－850.

［7］王镭，陈化.中国医学教育研究进展［M］.北京：学苑出版社，2000：98－106.