老年高血压患者左室肥厚及估算肾小球滤过率5年随访

李 敏 雷永富 罗亨全

随着人口老龄化加速及高血压与糖尿病（DM）发病率的升高，慢性肾脏病（CKD）仍是一个广泛的公共健康问题，因为许多CKD患者在发展到终末期肾病之前即死于心血管疾病。左室肥厚（LVH）既是高血压靶器官损害的表现，又是心血管疾病发病及死亡的独立危险因子。肾功能下降及白蛋白尿是LVH的危险因子，CKD患者中LVH很常见，反映了心肾相互作用。本研究分析了老年高血压患者治疗过程中LVH及估算肾小球滤过率（eGFR）的5年随访结果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2004年1月—2005年12月在本科住院的老年高血压并随访5年及以上的患者996例为研究对象，年龄62~76岁。高血压诊断依据WHO/ISH 1999年诊断标准；LVH的诊断：左室质量指数（LVMI）男≥125 g/m2，女≥120 g/m2，LVMI=左室质量（LVM）/体表面积；慢性肾病诊断依据美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病临床实践指南（K/DOQI），尿白蛋白/肌酐比值（ACR）>25，eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）者诊断为慢性肾脏病。排除随访过程中发现的DM、痛风、尿路感染及既往有慢性肾病者。

1.2 方法 研究对象入院后均测血压、身高、体质量，计算体质量指数（BMI），次日测空腹血糖、血脂、血肌酐、血尿酸、糖化血红蛋白（HbA1c），测定ACR，检查心电图及心脏彩超，eGFR依公式（Cockroft-Gaut）计算，eGFR=（[140-年龄）×体质量]/[血肌酐（mg/dL）×72]，其中血肌酐单位1 mg/dL=88.4 μmol/L。LVM的计算公式：LVM（g）=1.04×（[LVEDd+IVST+PWT）3-LVEDd3]-13.6，其中LVEDd为左室舒张末内径，IVST为舒张末室间隔厚度，PWT为左室后壁厚度。记录所有患者是否存在缺血性心脏病、卒中、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂治疗史；住院期间选择以坎地沙坦为主的降压治疗，4~16 mg，1次/d，依血压控制情况酌情加用非洛地平缓释片5~10 mg，1次/d，或苯那普利片10~20 mg，1次/d，尽可能保持血压≤130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。治疗达标后出院并长期坚持上述方案治疗，定期在专家门诊随访，上述指标每年至少复查1次，部分定期或反复住院的患者以病情稳定后所测指标为准，于2010年12月31日对所有资料进行分析总结。以基线水平是否符合慢性肾脏病的诊断分为慢性肾脏病组（CKD组）及非慢性肾脏病组（NCKD组）。尿白蛋白测定采用放射免疫法，肌酐测定采用碱性苦味酸法在Olympus AU400全自动生化分析仪完成检测，心脏彩超仪器为PHILIPS-HD11XE，采用2.25 MHz探头，通过M型、二维及彩色多普勒行心脏超声检查，评价左室质量指数及左室肥厚等指标。

1.3 统计学分析 所有统计过程由SPSS 11.5统计软件完成，同组内同一指标按不同随访时间对结果进行两两比较，不同组间同一指标按相同随访时间进行比较。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示，选择t检验及重复测量数据的方差分析，组间率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线水平相关指标的比较 996例中CKD组432例（43.37%），NCKD组564例（55.63%）。2组患者的年龄、性别、BMI、高血压病程、坎地沙坦治疗史及缺血性心脏病史等指标的差异均无统计学意义（P>0.05），而CKD组卒中及LVH发生率高于NCKD组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。

Table 1 Comparison of baseline level indicators between two groups表1 2组患者基线水平相关指标的比较

2.2 2组患者5年随访期间相关指标的改变

2.2.1 组内比较 与基线水平比较，CKD组各时间点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、LVMI及eGFR均明显改善，差异有统计学意义。NCKD组中除eGFR的变化无统计学意义外，其他指标的改变与CKD组类似，见表2、3。CKD组、NCKD组LVH均较基线明显改善。

Table 2 Changes of follow-up indicators during the 5-year in two group表2 2组患者5年随访期间相关指标的改变

2.2.2 组间比较 2组间各时间点对应的收缩压及舒张压的差异无统计学意义，而各时间点相对应的LVMI、LVH及eGFR比较差异有统计学意义，见表4。

Table 3 P values between groups表3 组内比较统计量 （P）

Table 4 Comparison of statistics of follow-up related indicators between two groups表4 随访中2组间相关指标比较的统计量 （t或χ2）

3 讨论

现在认为血管内皮细胞功能紊乱是高血压最早及最重要的血管损害。非对称二甲基精氨酸（ADMA）作为内源性一氧化氮（NO）合成酶抑制剂，不仅是一种内皮细胞功能紊乱的生物标志，而且是LVH潜在的风险因素[1-2]，也是一种潜在的促炎因子，可能在高血压靶器官损害的过程中有重要作用。本研究结果表明，老年高血压患者中，一个器官的功能障碍可能对另一个器官产生不利影响，心、肾病变常同时存在。可能与高血压、心脑血管病、肾病和衰老导致ADMA水平升高[3]，产生高血压靶器官损害有关。在肾脏表现为微量白蛋白尿或eGFR降低，在心脏表现为LVH。可能原因是：（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，诱导炎症反应[4]，升高ADMA水平。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）能增加氧自由基浓度、肿瘤坏死因子（TNF）-α和白介素（IL）-8的水平，上调趋化因子受体CXCR2 mRNA的表达，增加内皮细胞对单核细胞的黏附性，显著增加核转录因子（NF-κB）的活性，由ADMA和AngⅡ诱导的内皮细胞活化及其产生的炎症因子均可导致LVH。（2）ADMA能够活化NAD（P）H氧化酶使近曲小管上皮细胞中的化学因子及IL-6的产生增加[5]。这些因素不仅导致肾小管周围毛细血管数量减少，而且产生肾小管周围纤维化[6]，发生肾损害。（3）ADMA的降解酶主要位于近曲小管及上皮细胞中[7]，肾损害导致ADMA的降解减少，血ADMA水平升高进一步损害肾脏。（4）CKD患者体内甲状旁腺激素升高使血管钙化并通过活化纤维母细胞使心脏纤维化[8]。所以高血压患者可以同时或先后产生心、肾损害，表现为LVH或CKD，并有可能形成恶性循环。而缬沙坦通过抑制氧自由基（ROS）/NF-κB路径，下调趋化因子受体表达，抑制ADMA诱导的单核细胞黏附作用，呈现抗炎作用[9]；沙坦类药物还通过减少血小板体积而产生抗动脉粥样硬化作用[10]。本文资料表明，选择以坎地沙坦为主的综合治疗，血压控制达标并随访5年，不仅能逆转左室重构而且有助于预防肾功能恶化。无论CKD组还是NCKD组，在5年的随访中，eGFR均无明显减退，而且CKD组的eGFR还有不同程度的改善，表明经合理的治疗，老年高血压患者的LVH改善，肾功能呈良性经过。一方面，AngⅡ受体阻断剂（ARB）及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）均能通过降低氧化应激，减少高血压患者的ADMA水平[11-13]，减少上述炎症因子的表达，保护靶器官。另一方面，坎地沙坦通过选择性阻断AngⅡ与其1型受体（AT1）的结合，使AngⅡ的作用受阻达到降压目的，抑制心脏和血管纤维化与重塑；坎地沙坦在部分拮抗AT1受体的同时，负反馈引起AngⅡ增加，激活AT2受体，使其功能增强，而AT2受体可能具有抑制细胞生长、促进细胞分化与凋亡、介导缓激肽及前列环素与NO的产生等有利于降压和靶器官的保护，坎地沙坦的抗炎作用可能与AT2受体的功能激活和加强有关。合用ACEI使NO水平升高，入/出球小动脉扩张，尤其是出球小动脉扩张，使小动脉对随后的氨基酸摄入缺乏反应，可减轻蛋白摄入增加引起的肾小球高滤过，延缓肾衰竭的进展[14]。健康人群、高血压及糖尿病患者血肌酐随年龄而增加，其中血肌酐每5年增长率以50~54岁年龄段及70~79岁年龄段升高最快，即中年及老年段有一个肾功能减退的高峰[15]。本文病例多不在增龄性肾功能减退的高峰年龄段，对稳定病情有利。

综上所述，老年高血压患者中CKD及LVH的发生率均较高，但以坎地沙坦为主的降压治疗措施不仅可以较好地控制血压，而且能够明显地抑制或逆转左室肥厚并保护肾功能，其肾小球滤过滤呈良性经过。

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