建立天津地区孕中期唐氏综合征筛查人群中位数系统的研究

姚静怡 张 颖 辛 力 崔 岚 岳 胜 谢晓媛

唐氏综合征又称21三体综合征，是临床上最常见的染色体数目异常疾病。由于目前没有根治手段，该病患儿给家庭和社会带来了巨大的经济和精神负担。自1988年Wald等首先提出联合血清学筛查以来，唐氏综合征血清筛查方法已发展为10余种。它以费用低廉，安全无创和较高的经济回报率等优点得以大范围普及。但目前国内开展筛查的时间还比较短，运用的风险评估软件多为高加索人群中位数系统，与中国大陆人群存在差异[1]，其筛查的检出率偏低，假阳性率偏高，不适用于中国地区，因此建立适用于地区性人群中位数系统成为提高筛查质量的关键之一。本研究旨在探讨建立适合天津地区妊娠妇女的孕中期血清学筛查的中位数系统的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年7月—2009年6月来我中心自愿接受产前筛查的妊娠14~20+6周的妊娠女性共113 544例，均排除染色体异常和先天畸形家族史者、妊娠合并内外科疾病者、孕20周前超声发现胎儿有异常及通过辅助生殖技术妊娠者。所有筛查妊娠女性平均年龄（27.18±4.71）岁，均为单胎、汉族。

1.2 仪器、试剂和评估软件 1235全自动时间分辨荧光分析仪以及原装配套的甲胎蛋白（AFP）和游离β人绒毛膜促性腺激素（Free β-hCG）双标试剂盒，唐氏综合征筛查风险评估软件LC3.0，均购于美国PE公司。

1.3 方法

1.3.1 实验方法 抽取113 544例妊娠女性肘正中静脉血2~3 mL，离心后取血清于-20℃冰箱保存，采用铕（Eu）钐（Sm）双标时间分辨荧光法检测血清甲胎蛋白（AFP）和游离绒毛促性腺激素（Free β-hCG）的浓度。

1.3.2 中位数系统建立 利用LC3.0的Medians Tool对2007年7月—2009年4月进行筛查的100 543例中的61 881例妊娠女性的AFP、Free β-hCG及体质量进行统计，分别得出不同孕周的人群中位数及不同体质量的中位数校正系数，修正LC3.0的中位数方程，体质量校正方程系数，建立天津地区初步的中位数系统。通过LC3.0的Fixed report监控另外38 662例妊娠女性AFP、Free β-hCG中位数漂移及体质量中位数分布情况，并再次利用LC3.0的Medians Tool拟合方程曲线与初步建立的中位数方程，体质量校正方程曲线进行吻合度检测，若曲线出现偏移，调整方程系数，最终确定天津地区孕中期AFP和Free β-hCG的中位数系统。

1.3.3 风险评估方法 选取2009年5月—6月13 001例妊娠女性进行唐氏综合征筛查。在LC3.0中输入其AFP和Free β-hCG浓度、年龄、体质量、孕周、既往吸烟史、糖尿病史，分别利用高加索人群中位数系统和已建立的人群中位数系统进行评定风险值（对月经不规律者辅以超声校对孕周）。参照文献[1]设定1/270为唐氏综合征高风险切割值，高于切割值者建议遗传咨询及羊膜腔穿刺进行胎儿染色体的检测。并将其AFP和Free β-hCG激素水平及妊娠女性的体质量利用LC3.0的Medians Tool拟合成曲线，与已建立的中位数曲线和体质量校正曲线进行吻合度检测。

1.4 妊娠结局随访 对进行风险评估的13 001例妊娠女性进行出生后随访。所有随访均按三级随访制完成。一级随访由开具天津市出生证明的单位于生后4 d回报，对可疑病案建议外周血染色体检查确诊。二级随访由天津市产前诊断中心回报。三级随访由全市出生缺陷监测站点，儿童死亡登记进行回报。所有病案均随访至出生后1年。

2 结果

2.1 中位数分布及体质量校正系数 统计100 543例14~20+6周妊娠女性不同孕周AFP和Free β-hCG的中位数及不同体质量对应的中位倍数（MOM）值校正系数，修正LC3.0的中位数方程、体质量校正方程系数，见表1、2。

Table 1 The medians distribution of AFP and Free β-hCG in the two systems表1 100 543例妊娠女性在2个系统中的AFP和Free β-hCG中位数分布情况

2.2 中位数曲线吻合度 13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位数不同孕周的变化趋势，与已建立方程曲线完全重合，校正因子（median factor）分别为1.01、1.00，见图1、2。

2.3 体质量校正系数曲线吻合度 13 001例妊娠女性样本体质量校正曲线与已建立方程曲线完全重合，见图3、4。

Table 2 The MOM Correction factor of AFP and Free β-hCG in the two systems with different body mass表2 100 543例不同体质量妊娠女性在2个系统中的AFP和Free β-hCG的MOM值校正系数

Figure 1 The relationship between AFP median and gestational age图1 AFP中位数与孕周的关系

Figure 2 The relationship between Free β-hCG median and gestational age图2 Free β-hCG中位数与孕周的关系

2.4 13 001例妊娠女性筛查结果和追踪情况 利用高加索人群中位数系统进行唐氏综合征筛查的结果为：高风险率为8.30%（1 079/13 001）。利用已建立的人群中位数系统进行唐氏综合征筛查的结果为：高风险率为5.38%（700/13 001），对该700例进行遗传咨询，共有190例（27.1%）妊娠女性自愿进行羊膜腔穿刺，确诊唐氏综合征胎儿6例，其中妊娠女性年龄≥35岁1例，<35岁5例；笔者先后对余下12 811例妊娠女性进行随访：共有3例患儿为唐氏综合征，其中1例孕中期筛查结果为高风险，经新生儿外周血染色体检查确诊为唐氏综合征（真阳性患者），妊娠女性年龄为22岁；2例孕中期筛查结果为低风险，经婴儿外周血染色体检查确诊为唐氏综合征（假阴性患者），见表3。

Figure 3 The AFP MOM Correction factor with Different body mass图3 不同体质量的AFP MOM值校正系数

Figure 4 The Free β-hCG MOM Correction factor with Different body mass图4 不同体质量的Free β-hCG MOM值校正系数

3 讨论

中位数倍数法早在20世纪70年代末由英国学者提出，是目前较为成熟和公认的用于如唐氏综合征、爱德华综合征及神经管畸形等产前筛查的一种标准化方法[2]。其原理简单，可通俗理解为实际测定的数值与同孕周人群的中位数值之比。在产前筛查风险计算中，每项筛查指标的数值都是以转换为中位倍数（MOM值）的方式再参与到风险计算中。

Benn等[3]研究表明黑人、白人、南美洲人与其他种族包括东方人、印第安人的妊娠期AFP和Free β-hCG的中位数存在差异，即使AFP和Free β-hCG激素水平的MOM值经体质量校正后，这种差异在孕中期筛查的时间范围内也一直存在。Wang等[4]对15 096例国内正常单胎孕妇进行研究，证实了AFP和Free β-hCG的平均水平比欧洲白人要高，分别为6%、14%。以往国内研究报道应用AFP和Free β-hCG进行唐氏综合征血清筛查的检出率在60%左右[5-6]，与文献报道的孕中期血清AFP和Free β-hCG二联筛查71%的检出率，5%的假阳性率存在较大出入[7-8]。这种差异可能与其风险评估软件多使用内置高加索人群中位数系统有关。2008年边旭明等[1]研究表明依据高加索人群中位数系统筛查统计14~20周AFP和Free β-hCG的MOM值中位数为1.11~1.26，Free β-hCG MOM值中位数为1.30~1.45。AFP和Free β-hCG MOM值中位数远离1.00，不适宜中国妊娠女性的筛查。因而每个大型实验室都应基于本地区的数据，调整筛查孕周标记物的中位数值，建立本地区的孕中期唐氏综合征筛查中位数系统，随时跟踪中位数漂移，以达到最佳的筛查质量[9-10]。

本研究利用3年100 543例妊娠女性AFP和Free β-hCG的数据调整并建立了天津地区孕中期唐氏综合征筛查中位数系统，15~20周AFP和Free β-hCG MOM值中位数分别在0.99~1.02、0.97~1.05。另选取的13 001例妊娠女性AFP和Free β-hCG中位数曲线与已建立的中位数曲线吻合，校正因子分别为1.01，1.00，表明已建立的中位数系统是稳定的，适用于天津地区。同时对该13 001例妊娠女性分别利用高加索人群中位数系统，天津地区人群中位数系统进行唐氏综合征筛查，阳性预测值分别为0.65%、1.00%。也就是说应用高加索系统每检出1例唐氏综合征患儿需要进行154例羊膜腔穿刺，而应用本地区中位数系统每检出1例唐氏综合征患儿需要进行100例羊膜腔穿刺。这表明利用已建立的中位数系统进行孕中期唐氏综合征筛查，可以有效降低假阳性率，提高筛查效率。同时也降低了不必要的介入性检查，减少了相关胎儿的流产率。

Table 3 The Indicators of 13 001 cases screening in different systems表3 13 001例孕中期唐氏综合征筛查结果（按中位数系统组）

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