卵巢及子宫形态学检查与GnRH激发试验的关系

丁玉达 杨箐岩 刘戈力 郑荣秀

女孩8岁、男孩9岁前呈现性发育征象即为性早熟[1]。性早熟的病因很多，可按下丘脑-垂体-性腺轴功能是否提前启动分为中枢性和外周性性早熟（PPP）两类。中枢性性早熟是由于下丘脑-垂体-性腺轴的提前启动，女孩多于男孩。患儿在头颅影像学检查中不伴有中枢神经系统损害的被定义为特发性中枢性性早熟（ICPP）。笔者对我院儿科内分泌门诊就诊的36例性早熟女童进行回顾性分析，患儿初诊时均行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验（GnRH刺激试验），测量基础血清雌二醇（E2）水平，行盆腔B超观察子宫和卵巢形态并进行分析，以探讨卵巢、子宫形态学检查对于筛选GnRH激发试验的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 36例性早熟女童为2009年12月—2011年1月于我院儿科内分泌门诊就诊患儿，年龄3岁零3个月~8岁，均行GnRH激发试验、骨龄测定、盆腔B超及垂体MRI等相关检查。所有患儿均排除肿瘤、罕见综合征及其他内分泌疾病等所致性早熟。其中ICPP和PPP各18例，诊断符合中枢性（真性）性早熟诊治指南［2］。所有患儿均随访0.5~2年。

1.2 方法

1.2.1 GnRH激发试验 所有患儿于上午8：00—9：00静脉注射促性腺激素释放激素类似物（戈那瑞林），剂量为2.5 μg/kg，最大不超过100 μg，注射前测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和E2水平，注射后30 min及60 min分别测FSH值和LH值，检测采用免疫化学发光法，操作严格按试剂说明书进行。

1.2.2 子宫和卵巢检查 采用美国Voluson 730Expert实时超声显像仪，探头频率3.5 MHz，测量子宫、卵巢的纵、横、前后三径，内膜厚度，卵泡数目及大小。子宫和卵巢容积（V）按以下公式计算：V=（纵径×横径×前后径）/2。按卵泡最大直径将患儿分成2组：<4 mm为Ⅰ组，≥4 mm为Ⅱ组。

1.3 统计学处理 利用Excel进行数据录入、整理；利用SPSS 17.0软件包对数据进行分析。计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，相关分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性早熟女童性激素水平 E2值及GnRH激发试验30 min及60 min LH/FSH值Ⅱ组较Ⅰ组增高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基础值及激发后FSH及LH值比较 （±s）

Table 1 Comparison of basic levels of FSH,LH and E2before injection and levels of FSH and LH after stimulation test between two types of ovaries表1 各型卵巢FSH、LH、E2基础值及激发后FSH及LH值比较 （±s）

*P＜ 0.05，**P＜ 0.01

LH（IU/L）0.32±0.29 0.49±0.45 1.268 FSH（IU/L）2.52±2.28 2.17±2.00 0.493 E2（IU/L）19.16±7.53 29.67±17.53 2.175*LH（IU/L）6.44±6.57 12.98±12.14 1.891 LH/FSH 0.39±0.26 0.74±0.34 3.370**LH（IU/L）4.78±2.85 8.94±7.94 1.938 FSH（IU/L）15.40±7.05 15.18±7.20 0.284 LH/FSH 0.33±0.18 0.55±0.29 2.678*30 min 60 min FSH（IU/L）15.91±10.29 16.01±10.86 0.029基础值Ⅰ组Ⅱ组t 15 21组别 nⅠ组Ⅱ组t 15 21组别 nⅠ组Ⅱ组t 15 21组别 n

2.2 性早熟女童子宫、卵巢B超检测结果 ICPP及PPP女童卵巢及子宫容积的比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

2.3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激发试验结果相关性分析 2组患儿盆腔B超所示的最大卵泡直径、子宫容积、卵巢容积与患儿血清基础LH水平及静脉注射戈那瑞林30及60 min后LH/FSH值呈正相关（P<0.05），最大卵泡直径及子宫容积与E2值呈正相关（P<0.05或P<0.01），见表3。

Table 2 Comparison of uterine volume and ovarian volume in girls with precocious puberty表2 性早熟女童子宫、卵巢容积比较 （x ±s）

Table 3 Correlation analysis of GnRH stimulation tests and pelvic ultrasound examination in girls with precocious puberty表3 性早熟女童盆腔B超及GnRH激发试验各测量结果相关性分析 （r）

3 讨论

性早熟是一种生长发育异常，女童ICPP发病近年有增多趋势，常造成患儿心理障碍，直接影响正常生活及学习[3]。ICPP患儿表现为骨成熟加速，骨骺提前愈合，成年身高矮于一般群体；性发育提前，月经来潮，使得性早熟女童心理成熟程度与生理发育不相适应，易出现心理行为问题。早期诊断、早期治疗可抑制青春期发育提前、延缓第二性征出现、改善成人身高、防止相应的社会心理问题出现。

本文结果表明最大卵泡直径与基础水平LH、E2相关，且与GnRH激发试验30及60 min LH/FSH值相关。子宫是E2的靶器官，其发育呈显著的雌激素依赖性，本文中子宫容积与血清E2水平相关。E2除使肌层增厚而致宫体增大外，尚可使子宫内膜增厚，但子宫内膜只有明显增生时方可测到，说明B超显示的卵巢和子宫的形态学改变可作为LH和E2升高的组织影像学印迹。

有研究报道，在青春发育期前，子宫和卵巢容积随年龄及体格增长变化不大，一旦青春期启动，子宫和卵巢开始显著增大，同时卵泡亦开始逐渐增大[4]。在正常青春期前子宫容积<2 mL，单侧卵巢容积<1 mL[5]。本组患儿的子宫容积、卵巢容积均大于正常值，其中ICPP患儿子宫、卵巢容积增大明显，子宫容积、卵巢容积与GnRH激发试验30 min和60 min LH/FSH值存在相关性。Stranzinger等[6]报道双侧卵巢增大是中枢性性早熟的可靠依据，从而提示超声检查能直观显示性腺-卵巢及性激素的靶器官即子宫的发育情况，间接推断患儿内分泌激素水平及下丘脑-垂体-性腺轴启动与否。

GnRH激发试验虽然是诊断性早熟的金标准，但这项检查耗时且给患儿带来一定的痛苦[7]。盆腔B超可观察卵巢、子宫大小形态特征，并对卵泡数目及大小进行测量，是一种安全简便、无创性、简便易行的方法，能间接反应下丘脑-垂体-性腺轴的状态。卵巢、子宫形态学检查对于筛选GnRH激发试验有重要意义，当卵巢及子宫大小、形态接近正常同龄儿童，卵巢内未见卵泡或最大卵泡直径均<4 mm的患儿，可定期随访，必要时再行GnRH激发试验，从而可在一定程度上减轻患儿痛苦，节约资源。

[1]Prété G,Couto-Silva AC,Trivin C,et al.Idiopathic central preco⁃cious puberty in girls:presentation factors[J].BMC Pediatr，2008，8:27.

[2]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中枢性（真性）性早熟诊治指南[J].中华儿科杂志，2007，45(6):426-427.

[3]王泽润,顾红娟.滋阴降火中药治疗女童特发性中枢性性早熟30例[J].天津医药，2004，32(7):452-453.

[4]郑意楠,李海浪,马涌泉.盆腔超声影像检查在诊断女孩特发性真性性早熟中的应用[J].南京铁道医学院学报，1998，17(3):188-190.

[5]杨敏.超声检查在女孩性早熟诊断及治疗中的价值[J].中国超声诊断杂志，2006，7(10):747-750.

[6]Stranzinger E,Strouse PJ.Ultrasound of the pediatric female pelvis[J].Semin Ultrasound CT MR，2008，29(2):98-113.

[7]Kandemir N，Demirbilek H，Ozön ZA，et al.GnRH stimulation test in precocious puberty:single sample is adequate for diagnosis and dose adjustment[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol，2011，3(1):12-17.