连续性血液净化治疗重型颅脑外伤并发高钠血症疗效观察

李志伟，李 超，张 睿，梁爱君，马继韬

（昆明市第一人民医院 ICU，云南昆明 650011）

在颅脑疾病的处理过程中，由于原发颅脑损伤和继发性病理改变，使机体的正常生理平衡和代谢发生障碍，常使患者发生水、电解质平衡紊乱，影响治疗效果和预后。重型颅脑外伤患者以高钠血症常见，国内报道其发病率为5.3%～11.6%，病死率高达53.57%～71.4%[1]。住院患者出现严重高钠血症可以作为预后差的一项衡量标准[2]。近年来，我们在重型颅脑外伤并发高钠血症患者采用连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院ICU自2008年1月～2011年11月收治的32例患者，其中男23例、女9例；年龄19～67 岁，平均（45.8±12.4）岁。 致伤原因：交通伤18例、坠落伤10例、打击伤3例、挤压伤1例。CT检查结果：脑挫裂伤12例、颅内血肿9例、硬膜外血肿5例、硬膜下血肿6例。所有患者符合中华医学会神经外科分会拟定修改的分类标准[3]：伤后昏迷12h，或持续昏迷，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS） 3～8 分为重型颅脑损伤；均在入院3～7d出现高钠血症；既往均无糖尿病及肝、肾病。

1.2 血钠水平

高钠血症诊断标准：1d内连续2次外周静脉血钠浓度＞145mmol/L。本组患者治疗前血钠浓度154.3～181.6mmol/L，平均 162.4±7.8mmol/L。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗方法

32例重型颅脑外伤并血肿及颅内出血均急诊手术治疗，术后给予甘露醇、甘油果糖、白蛋白脱水及敏感抗生素应用，呼吸机辅助呼吸，常规监测生命体征和尿量。

1.3.2 CBP治疗方法、设备及材料

采用德国贝朗Biapact CRRT床旁血液滤过机和配套管路，血液滤过器为德国Fresenius公司的AV600。

患者均采用Seldinger法于股静脉留置单针双腔导管建立体外循环，血流量100～150ml/min。为了防止颅内进一步出血，均无肝素抗凝治疗。本组CBP治疗适应证：血钠浓度＞150mmol/L，GCS 3～10分，头颅CT颅内无活动性出血，脑电图无脑死亡波形。治疗模式：32例患者均采用CBP，治疗时间10～32h/次，平均置换量2.0L/h，透析液量2.5L/h；两者总交换量 50～100L/d。

置换液配方分为A和B液体。A液：Baxter0.9%生理盐水3000ml，注射用水1000ml，5%碳酸氢钠注射液250ml，酌情加入适量10%氯化钾和50%葡萄糖；B液：10%葡萄糖酸钙20～40ml，25%硫酸镁3～5ml。以上2组液体同一通道同步输入，配制液体的钠离子浓度为140.86mmol/L。置换液钠浓度的调节以上述配方为基础，根据血清钠水平，通过在A液中加入适量10%氯化钠来调整置换钠浓度。置换液钠浓度较血清钠浓度低10～15mmol/L，每日血钠降低≤15mmol/L。治疗中严密观察患者生命体征和血流动力学变化，在治疗 0、2、6、12、24h测定血清钠浓度和置换液浓度。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS13.0统计软件包进行，数据比较应用t检验。

2 结果

表1 CBP治疗前后生命体征的变化（±s，n=32）

表1 CBP治疗前后生命体征的变化（±s，n=32）

注：与治疗前比较，**P＜0.01。

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表2 CBP治疗中血钠浓度及纠正速度（±s，n=32）

表2 CBP治疗中血钠浓度及纠正速度（±s，n=32）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01。

时间 血清钠浓度（mmol/L） 置换液钠浓度（mmol/L）治疗前 165.4±8.5 151.7±6.1治疗 2h 164.3±7.9 148.8±4.7*治疗 6h 157.9±5.6** 146.9±4.5**治疗 12h 151.8±4.0** 143.6±2.9**治疗 24h 147.7±3.5** 142.1±3.0**

2.1 CBP治疗前后生命体征变化

经连续性血液净化治疗后，患者临床症状明显好转，血流动力学趋于稳定，主要表现有心率、体温下降，平均动脉压、氧合指数升高，与治疗前相比，差异均有统计学意义（均P＜0.01，见表1）。

2.2 治疗后患者血清钠的变化

根据血钠水平调节置换液钠浓度，所有患者治疗6h后血钠开始逐步降低（见表2）。治疗12～24h后与治疗前比较，患者血钠显著降低 （P＜0.01）。治疗过程中每日降低血钠14.50mmol/L，血钠纠正速度为0.96mmol/h。

2.3 治疗转归

32例患者中有14例好转（伴意识障碍），3例患者因费用问题自动出院，15例因并发感染、多脏器功能衰竭最终死亡。

3 讨论

重型颅脑外伤是临床常见的急重症，其预后取决于外伤的程度、临床治疗和护理，其中是否合并高钠血症是决定疗效的重要因素。多数经积极治疗血钠可降至正常，但严重颅脑外伤，特别是伴有肾衰竭、胃肠功能不全、严重感染、ARDS和多器官功能不全等，高钠血症常不易纠正，且可能进一步升高。其原因可大致归纳为颅脑损伤因素和医源性因素两大类。颅脑损伤后，高钠血症的发生率显著增高，其机制可能是由于下丘脑及其周围结构损伤后，位于此部的渗透压感受器或渴中枢功能出现障碍，导致渗透压感受器阈值上升，渴感反射调节机制丧失，机体排钠减少而出现高钠血症。患者常处于昏迷状态，临床上即使补充相当的水分，血清钠浓度依然很高。高钠血症的危害主要在于：引起细胞脱水，影响各脏器细胞内的代谢活动及生理功能，特别是脑细胞，收缩的神经元会因膜电位改变而致神经功能失常[4]。如果细胞收缩严重，细胞间的桥接静脉受到牵拉和破坏，引起蛛网膜下腔出血[5]。临床处理不及时或处理不当很易加重病情，甚至引起患者死亡。重型颅脑外伤合并高钠血症时，采用传统方法治疗常达不到理想的效果，此外如过快的纠正高钠会引起脑细胞水肿或加重原有的脑细胞水肿。因此高钠血症治疗的关键在于缓慢有效地降低血钠水平，血钠纠正速度以1～2mmol/h为好，每天纠正不宜＞15mmol，以避免细胞外液渗透压急剧降低，导致组织细胞水肿。

CBP[6]是根据液体溶质过滤或透析的原理，并结合液体转换作用，连续24h甚至几天的时间连续不断的，来调节及维持患者血液中的水、电解质、酸碱平衡，清除部分对身体有害成分的体外血液净化治疗方法。CBP可通过有计划的改变离子浓度来平稳而缓慢的纠正电解质平衡紊乱。对于血流动力学不稳定、需要大量营养支持、补液治疗的危重患者尤为适用，并且能保持有效的脑灌注压，有利于脑内血液物质循环和减轻脑水肿[7]。经过近30年的发展，CBP已广泛用于临床常见危重症治疗，临床疗效评价日益肯定[8]。

我们对本组患者行CBP治疗时，采用个体化治疗方案，根据患者血钠浓度的高低随时调整置换液钠离子浓度及血钠纠正速度，从而平稳降低患者血钠浓度，每日降低14.5mmol/L，血钠纠正速度0.96mmol/h，使血液和细胞外液、细胞外液和细胞内液之间在治疗过程中始终保持较小的渗透压，从而避免了血钠纠正过快而导致的一系列并发症。本组患者治疗24h后血清钠与治疗前比较显著下降 （147.7±3.5mmol/L vs 165.4±8.5mmol/L，P＜0.01）。血流动力学指标、氧合指数与治疗前比较均有显著性差异（P＜0.05）。随着CBP治疗的进行，患者氧合指数逐渐上升，呼吸机FiO2下调，经鼻吸氧的氧流量减少，机体氧供明显改善，降低机体代谢率，这对于脑损伤是极为有益的[9]。另外，多数颅脑损伤患者存在高热，我们在CBP治疗过程中采用置换液不加温，使患者体温控制区在35℃～36℃，降低患者机体代谢率，对减轻脑细胞损伤有积极作用。

高钠血症治疗过程中最主要的并发症是脑水肿，在纠正高钠血症的过程中水分迅速进入细胞内，而溶质的平衡尚需数小时、数天才能建立。过快纠正高钠血症会导致脑细胞对水分的吸收超过溶质的消散速度，引起细胞肿胀，导致严重的神经功能损伤，因此出现高钠血症必须纠正，但不能操之过急。CBP个体化置换液补充、缓慢持续的血液滤过、有效地清除体内多余水分、炎症介质和一些中小分子物质，调整水电解质、酸碱平衡，CBP治疗重型颅脑损伤并发高钠血症疗效确切、安全可靠，较其他传统血液净化方式效果更为理想。但由于颅脑疾病所并发的高钠血症预后极差，有报道血Na＞160mmol/L患者病死率高达94.11%[10]。本组尽管CBP有效地降低了血钠，但死亡率仍达46.8%，尽早开始CBP治疗可能对提高患者生存率更有利。

[1]张冀军，程尉新.ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析[J].危重病急救学，2002，14（12）：750-752.

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[3]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000.135.

[4]涂通今.急症神经外科学 [M].北京：人民军医出版社，1995.156-157.

[5]沈东坡，沈理.连续性血液净化在危重病合并高钠血症治疗中的应用[J].中国血液净化，2007，6：302-305.

[6]Adrogue HJ，Madias N.Hypernatremia[J].N Engl J Med，2000，342（20）：1493-1499.

[7]徐东平.连续性血液净化疗法在治疗重症颅外伤合并高钠血症 42 例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2010，32（16）：81-82.

[8]罗炎姣，陈慧，常平，等.连续性血液净化治疗颅脑疾病合并高钠血症[J].中华神经医学杂志，2009，8（4）：410-412.

[9]陈立平，黄小萍，周巧玲.连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症[J].中南大学学报（医学版），2006，31（6）：934-942.

[10]肖军，钟荣.监护病房中高血钠并发症发生的危险因素及预后分析[J].中国危重病急救医学，2001，13（2）：10-12.