应激性心肌病一例

曹文斋 钟德超

1 病例报告

患者 女，67岁。主因右上腹痛2 d，加重伴胸闷1 d，于2011年10月12日入院。患者2 d前无明显诱因出现右上腹痛，放射至背部，阵发性发作；1 d前症状加重，并伴胸骨后闷痛，持续不缓解，经门诊收入院。患者既往有胆囊结石史，无高血压、糖尿病史。查体：体温 36.8℃,脉搏 88次/min，呼吸20 次/min，血压 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，双下肢无水肿。心电图示窦性心律，V1～V6T波倒置，见图1。心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性。血液分析：白细胞总数 13.2×109/L，中性粒细胞比例0.80。腹部彩超示胆囊结石伴胆囊炎。心脏彩超示室壁运动幅度降低，心包积液300 mL，左室收缩及舒张功能降低，射血分数0.432，E峰/A峰<1。临床诊断：急性冠脉综合征，胆囊结石伴胆囊炎。治疗：予吸氧，单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、美托洛尔片口服，低分子肝素针皮下注射，头孢他啶静脉滴注等治疗，建议患者尽早行冠脉造影术，但患者拒绝。3 d后，患者腹痛、胸闷等症状逐渐缓解，心电图示V1～V6T波倒置逐渐变浅，见图2。复查心肌酶谱正常。1周后，患者同意行冠状动脉及左室造影，结果示左右冠状动脉及各分支未见明显狭窄及钙化，见图3；右前30°左室造影示前壁及心尖部见一异常隆起，造影剂滞留，心尖球形样改变，见图4。根据冠状动脉和左室造影结果，修正诊断为应激性心肌病。治疗予停用抗血小板聚集、抗凝药物，继续予美托洛尔片，加用贝那普利片长期口服。6个月后，患者随访心脏彩超示左室运动幅度及射血分数恢复正常。

Figure 1 Admission electrocardiogram in the patient with cardiomyopathy图1 入院时心电图

Figure 2 Electrocardiogram of the patient after treatment图2 治疗后心电图

Figure 3 Figures showed no significant stenosis in left and right coronary artery图3 左右冠状动脉及各分支未见明显狭窄

Figure 4 The apical ballooning in left ventriculogram图4 左室造影示心尖球形样改变

2 讨论

应激性心肌病主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，又被称为Tako-Tsubo综合征（心尖部气球样变综合征）。最早的报道见于日本人群，国内相关报道较少[1]。现有研究认为,此病可由多种躯体应激因素诱发，包括非心脏手术、严重哮喘、严重疼痛及急性胆囊炎等[2]。应激性心肌病的诊断尚无统一标准，目前有4条参考标准[3]：（1）短暂的左心室心尖部运动减弱或消失。（2）冠状动脉造影无明显的狭窄性病变，也无急性斑块破裂的征象。（3）新出现的心电图异常，包括ST段抬高、T波异常或者血肌钙蛋白水平升高。（4）除外以下情况：近期严重的颅脑外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。本例患者为中老年绝经后女性，为此病的易发人群；患者急性胆囊炎发作，有躯体疾病的应激性因素；临床表现似急性冠脉综合征，心电图表现主要以T波倒置为主，心电图及心肌酶谱无急性心肌梗死演变规律；冠状动脉造影缺乏主要血管的有意义狭窄，左室造影示特殊的球形改变，心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动代偿性增强，特点符合应激性心肌病诊断标准。对于应激性心肌病的治疗目前尚无标准方案。笔者认为，应激性心肌病应该同急性心肌梗死一样进行监护。在未确诊之前可按照急性冠脉综合征进行处理。本例患者确诊后，继续给予β受体阻滞剂，并加用血管紧张素转换酶抑制剂，6个月随访，心功能完全恢复，提示在临床实践过程中，特别是在接诊拟诊急性冠脉综合征的患者时，应注意排除应激性心肌病，尤其在心肌酶谱与心电图提示心肌缺血或梗死范围不符合，以及冠状动脉造影证实冠状动脉无固定性狭窄时，应考虑该病的可能。早期的药物支持治疗或机械循环辅助有助于患者的良好康复。

[1]Xu RH,Yu DQ,Ma GZ.Takotsubo cardiomyopathy in a 90-yearold Chinese v man[J].Chin Med J(Engl),2012,125(5):957-960.

[2]Akashi YJ,Nef HM,Mollmann H,et al.Stress cardiomyopathy[J].Annu Rev Med,2010,61(1):271–286.

[3]彭文近，刘迎午.应激性心肌病的研究进展[J].中华老年心血管病杂志，2011,13（11）:1054-1056.