肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗中晚期肝癌的临床疗效

沙 琪

(德州市人民医院感染科，山东 德州 253014)

肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，发病率高、起病隐匿、病程进展迅速，手术切除是肝癌的首选治疗措施。但大多数患者出现症状就诊时已属中晚期，失去了手术切除的机会，平均生存期只有6～8个月。由于多数患者是在肝炎后肝硬化基础上发病，肝功能差，难以承受较大的手术创伤，术后疗效通常也不太理想。射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是治疗肝脏等恶性肿瘤的一种局部治疗方法。肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)则是公认的不能切除肝癌的首选治疗方法，但单纯行TACE有局限性，多数学者建议联合RFA治疗。作者自2008年1月至2010年1月利用TACE联合RFA治疗31例中晚期肝癌患者，并与同期31例单独行TACE治疗的患者进行对比，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组中晚期肝癌患者62例，均经甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原、CT或肝穿刺病理组织活检等检查证实，经临床综合诊断均为原发性肝癌，随机分为观察组和对照组，每组31例。观察组:男性28例，女性3例;年龄32～78岁，中位年龄56岁;肝功能Child A级27例，B级3例，C级1例;AFP均 ＞400 μg·L－1;病灶数目 1～3个;肿瘤直径2.5～8 cm，其中大于5 cm者20例。对照组:男性29例，女性2例;年龄36～74岁，中位年龄55岁;肝功能Child A级26例，B级4例，C级1例;AFP均 ＞400 μg·L－1;病灶数目1～3 个;肿瘤直径在2～7.5 cm 之间，其中大于5 cm者22例。术前2组患者均行X线胸片、肝肾功能、凝血功能、电解质、心电图、血尿便常规等检查，确定无介入治疗禁忌证。2组患者在病灶数目、病灶大小、病情、年龄、性别等方面比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性 。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方案 对照组31例患者单独行TACE治疗。患者平卧导管床，常规消毒铺巾，质量分数2%利多卡因局部麻醉，行Seldinger穿刺法经皮穿刺右侧股动脉，利用短导丝置入5F导管鞘，在DSA透视下了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况，进行动脉造影明确肿瘤位置，将导管选择性插入肿瘤供血动脉，固定导管头端，经导管缓慢灌注化疗药物或栓塞药物(如碘化油乳剂、表柔比星注射液、碘佛醇注射液等)栓塞肿瘤血管，必要时予明胶海绵胶、PVA颗粒、或栓塞微粒球加强栓塞，尽量完全阻断肿瘤血供。栓塞时当出现碘油乳剂流速减慢、反流或术中患者出现腹痛等不适症状时，适当减慢推注速度或停止。腹痛明显者可给予适量利多卡因对症处理，必要时停止栓塞。治疗结束后，拔管、穿刺部位压迫止血，患者平卧位24 h，穿刺侧肢体制动12 h，以防穿刺部位渗血、出血和血肿形成。术后常规给予保肝、纠正酸中毒、营养支持、补液，保持电解质平衡，必要时预防性应用抗生素1～3 d。术后1～4周复查血常规、肝肾功能、AFP及CT等。根据复查情况治疗3～4次，病情长期稳定者根据复查情况可6个月巩固治疗1次。

1.2.2 观察组治疗方案 观察组31例患者接受TACE联合RFA治疗。TACE治疗方法同对照组，视肿瘤大小、部位等决定RFA方案，如病灶较大，可先行1～2次TACE，术后2周复查CT观察碘油沉积情况，对术后碘油沉积不理想者或残余病灶再行RFA补充治疗。对于单个病灶小于5 cm者，可先行RFA治疗，1～2周内复查肝功能，如无介入治疗禁忌证，行TACE巩固治疗，完成1疗程治疗。RFA治疗前给予患者适量镇静剂，患者取仰卧位，CT引导定位检查显示肝脏肿瘤所在位置，用龙胆紫在体表皮肤做标志，常规消毒铺巾，静脉全身麻醉，结合CT扫描定位线确定穿刺进针点、方向和深度，按已确定的进针路径经皮穿刺至肿瘤中心，穿刺时避开邻近重要脏器和大血管等，在CT导向下将射频电极刺入肿瘤，使电极远端达肿瘤远侧边缘。根据肿瘤直径的大小及形态进行布针，对直径小于3 cm的结节采用单针穿刺单点消融、大于3 cm者采用多极针多点单次或多次消融，消融功率通常设定为30 W，温度设定为105℃，逐步展开电极针进行消融，术中根据温度和阻抗情况，必要时经消融针侧孔注入少量生理盐水以降低温度，减少炭化并增强热效应［3］。根据肿瘤的大小选择治疗的时间，肿瘤直径小于3 cm者治疗时间为5～10 min;大于或等于3 cm者，每次治疗时间为15 min，对小病灶一次性完成治疗;对较大病灶，按计划改变针道进行多位点重复多次消融。因每个位点治疗有效范围为3～5 cm，对病灶较大者，使消融范围超过病变区延伸至正常组织l～2 cm，以保证瘤灶被完全包括在消融电极作用范围内，达到肿瘤组织充分坏死的目的。治疗结束后进行针道消融。术毕常规行CT扫描观察有无气胸、出血等并发症及肿瘤消融后改变。术前、术后常规应用止血药物，对术中疼痛明显的患者可给予杜冷丁等镇痛药物，术后预防性应用抗生素1～3 d。其后2～4周复查血常规、肝肾功能、AFP及CT等，并根据需要继续行TACE，完成1疗程治疗。

1.2.3 随访与评价方法 每1～2个月行增强CT检查1次，并行血常规、肝肾功能、凝血功能、AFP等检查，AFP水平较治疗前明显下降或恢复正常，认为治疗满意，如病情稳定，可每3～6个月行增强CT检查1次。根据增强CT检查结果评价疗效，如病变区无强化，且DSA显示无肿瘤染色，则为完全坏死;如发现病变部位仍有强化，在排除异常灌注和RFA治疗后的周围炎症反应后，根据强化范围确定，肿瘤体积较前明显减小，坏死区域达原有活性肿瘤体积的50% ～90%，认为有效治疗;完成1疗程治疗后，于3～6个月内原发病灶增大或发现新病灶，认为肿瘤复发。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 疗效及复发情况 观察组总有效率为87.1%，高于对照组的51.6%，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组复发率为 12.9%，低于对照组的48.4%，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组均无严重并发症发生。

2.2 治疗前后血清AFP水平变化 见表1。

表1 2组治疗前后AFP变化 μg·L－1

2.3 生存率 随访24个月后发现，观察组6、12、24个月的生存率分别为98.5%、90.2%、45.8%，均高于对照组的 95.3%、65.6%、22.7%，比较差异均有统计学意义(P均＜0.05)。

3 讨论

早期肝癌以手术切除为主，中晚期手术切除成功率低，不宜手术切除。随着微创介入治疗的发展，以TACE为代表的血管内化疗栓塞和以RFA为代表的血管外局部化学及物理消融治疗已经成为公认的肝癌非手术治疗的主要方法［1］。TACE是经股动脉插管，通过血管造影选择性插入肝癌供血动脉，进行栓塞主要的肿瘤血管以阻断肿瘤血供，并灌注化疗药物使肿瘤缺血坏死，适应于血供丰富的肝癌。该方法具有微创、毒副反应轻、可以反复多次治疗等优点。国内RFA治疗大多是通过B超引导，因其能够实时观察射频针穿刺及RFA治疗过程。但B超在引导穿刺时提供的是扇面图像，而肿瘤呈球状或团块状，因此还需立体影像。而且随着消融气泡的产生，使得肿瘤轮廓变模糊，无法区分与正常组织的界限，难以重新定位。CT相对于B超，可以清晰分辨贴近肝被膜及靠近肋骨的肿瘤，立体感强，同时不受肿瘤加温后产生的大量气体的干扰，从而达到理想的治疗效果。在肝癌不能切除时，TACE是首选的治疗方法。但由于肝癌供血复杂多样，一般在术后1～2个月肿瘤就可通过侧枝循环再获得血供［2］。大肝癌中瘤体中央部分为动脉供血，周边则由动脉和门静脉双重供血。小肝癌中门静脉供血相对较多。由于肿瘤生长较快，对血供需求旺盛，造成肝外血供形成侧枝循环对瘤体供血。胰十二指肠动脉弓、胃左动脉、膈下动脉、右结肠动脉、网膜动脉分支、下位肋间动脉、肾上腺动脉都可向肝内癌灶供血。因此，单纯TACE具有局限性，多数学者建议联合RFA治疗［1］。一般认为先行TACE后再施行RFA治疗较先RFA后再TACE效果好。这是由于:1)TACE在治疗主要肿瘤的同时，对肝内扩散的病灶有较好的治疗作用;2)TACE的栓塞作用能有效减少肿瘤区的血供，在此基础上再行RFA治疗，将减少治疗过程中由于血液流动造成的热量损失，可增加治疗效果［3－4］;3)RFA的热能效应也能最大程度发挥，杀灭碘沉积区或周围残存的肿瘤细胞，因为碘油是热的良导体，两者相互结合，使较大肿瘤的坏死率明显提高，从而进一步提高肝癌的总治疗效果。本研究结果显示，TACE联合RFA治疗中晚期肝癌，在肿瘤坏死、术后复发、有效率及生存率等方面均优于单独行TACE。但本研究病例数较少，且研究内容较少，因此仍需大量临床数据评估其疗效，同时应充分考虑个体因素，以选择最佳的治疗方案。

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