标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析

黎开宇 李斌 陈昶春

随着现代工业和道路建设的发展，颅脑创伤患者呈明显增加态势[1-2]，如何降低重型颅脑损伤患者的高病死率和致残率一直是困扰神经外科医师的难题[3]。重型颅脑损伤合并严重的脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅高压是导致患者死残的主要原因[4-5]。自从20世纪90年代初Becker等主张采用标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy)治疗急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤、恶性颅内高压患者，2005年1月～2009年12月广东医学院第二附属医院神经外科收治符合重型颅脑损伤诊断标准[6]的患者采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，评价两种不同手术对重型颅脑损伤患者的治疗效果。91例，其中48例采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗；另外43例采用常规骨瓣开颅治疗。对它们的术后相关并发症、术后6个月的格拉斯哥预后评分(Glosgow Outcome Scale,GOS)进行比较，评价两种不同手术对重型颅脑损伤患者的治疗效果。

图1 标准外伤大骨瓣手术开颅切口

1 资料与方法

1.1 临床资料 91例均属于重型颅脑损伤（Glosgow Coma Scale, GCS≤8），损伤类型包括广泛脑挫裂伤、出血、水肿，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发性血肿，但不包括单纯硬膜外血肿。91例分为标准外伤大骨瓣治疗组和常规骨瓣对照组。标准外伤大骨瓣治疗组48例，男29例，女19例；车祸伤41例，打击伤6例，坠落伤1例；年龄15～72岁，平均42.6岁；伤后持续昏迷35例，双侧瞳孔散大7例，单侧瞳孔散大20例，入院时平均GCS5.47分；CT扫描显示：双侧弥漫性脑肿胀、脑沟脑回消失9例，单侧脑肿胀、中线结构明显移位39例（其中伴同侧广泛脑挫裂伤并多发脑内血肿23例，伴薄层硬膜下血肿16例）。常规骨瓣对照组43例，男26例，女17例；车祸伤38例，打击伤5例；年龄13～75岁，平均43.4岁；伤后持续昏迷31例；双侧瞳孔散大5例，单侧瞳孔散大17例，入院时平均GCS5.54分；CT扫描显示：双侧弥漫性脑肿胀、脑沟脑回消失7例，单侧脑肿胀、中线结构明显移位36例（其中伴同侧广泛脑挫裂伤并多发脑内血肿21例，伴薄层硬膜下血肿15例）。两组患者临床基本资料、伤情具可比性（P＞0.05）。

表1 标准外伤大骨瓣治疗组和常规骨瓣对照组患者的预后比较（n，%）

表2 标准外伤大骨瓣治疗组和常规骨瓣对照组患者的并发症比较（n，%）

1.2 方法 手术前后的治疗方法均按照颅脑创伤临床救治指南[7-8]要求执行，患者入院后均在2h以内接受手术治疗。标准外伤大骨瓣治疗组采用单侧或双侧额颞顶美国标准外伤大骨瓣开颅减压术（12cm×15cm），去除骨瓣并扩大硬膜腔减张缝合（图1）[9]。常规骨瓣对照组根据血肿部位采用单侧或双侧颞顶瓣或额颞瓣开颅术，骨窗大小约6cm×8cm。

1.3 术后疗效评定 91例术后随访0.5～1年，平均8个月。对他们的术后相关并发症、术后6个月的格拉斯哥预后评分(Glosgow Outcome Scale,GOS)进行比较。按GOS评分判定疗效[6]，分为恢复良好/中残（GOS4～5分）、重残/长期昏迷（GOS2～3分）和死亡（GOS1分）。

1.4 统计学方法 采用SAS8.0软件进行统计学分析，两组间比较采用χ2检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 标准外伤大骨瓣治疗组患者死亡、重残/长期昏迷、恢复良好/中残优于常规骨瓣对照组，差异有统计学意义（χ2=4.3973，P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症比较（见表2）

2.2.1 术中急性脑膨出发生率常规骨瓣对照组（30.2%，13/43）高于标准外伤大骨瓣治疗组（12.5%，6/48），两组差异有统计学意义（χ2=4.3173，P＜0.05）。

2.2.2 迟发性血肿发生率常规骨瓣对照组（25.6%，11/43）高于标准外伤大骨瓣治疗组（8.3%，4/48），两组差异有统计学意义（χ2=4.9015，P＜0.05）。

2.2.3 再次手术发生率常规骨瓣对照组（20.9%，9/43）高于标准外伤大骨瓣治疗组（6.3%，3/48），两组差异有统计学意义（χ2=4.2698，P＜0.05）。

2.2.4 脑脊液漏发生率常规骨瓣对照组（20.9%，9/43）高于标准外伤大骨瓣治疗组（4.2%，2/48），两组差异有统计学意义（χ2=5.9979，P＜0.05）。

2.2.5 外伤性脑积水发生率常规骨瓣对照组（30.2%，13/43）与标准外伤大骨瓣治疗组（18.8%，9/48）相仿，两组差异无统计学意义（χ2=1.6314，P＞0.05）。

2.2.6 外伤性癫痫发生率常规骨瓣对照组（7.0%，3/43）与标准外伤大骨瓣治疗组（10.4%，5/48）相仿，两组差异无统计学意义（χ2=0.3347，P＞0.05）。

2.2.7 颅内感染发生率常规骨瓣对照组（11.6%，5/43）与标准外伤大骨瓣治疗组（12.5%，6/48）相仿，两组差异无统计学意义（χ2=0.016，P＞0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤（GCS=3～8分）的病死率和伤残率较高主要是因为常常在原发性脑损伤的基础上继发脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤引起颅内压增高或脑疝而造成很大危害。手术是治疗重型颅脑损伤的主要方法之一，正确的手术方案可以减轻继发性脑损伤、控制病情、保存脑功能、挽救生命，为后续治疗创造条件，对预后及提高生存质量有决定性意义[10]。标准外伤去大骨瓣减压能获得较大的骨窗，充分暴露额、颞、顶叶及颅前窝、颅中窝，清除约95%单侧幕上急性颅内血肿和挫裂伤区坏死脑组织，并能较彻底止血、修补撕裂的硬脑膜，防止脑脊液漏；去大骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能,改善重型颅脑损伤患者预后[9,11-14]。传统的额颞瓣或颞顶瓣减压骨窗较小，难以明确出血来源，且不能充分暴露额极、颞极、脑底，难以彻底清除挫裂伤区坏死脑组织和彻底止血，且由于小骨窗减压常不充分，易导致术后出现恶性脑水肿、脑膨出，甚至脑组织嵌顿继发切口疝而致脑组织缺血坏死。20世纪90年代美国国立卫生研究院(NIH)资助的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤病人临床疗效的对比研究”和我国江基尧等[9]教授主持的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究”均证明：标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效优于常规骨瓣治疗组。本文发现两组患者术后外伤性脑积水、术后外伤性癫痫和颅内感染发生率差异无统计学意义，但标准外伤大骨瓣治疗组的急性脑膨出、迟发性血肿、再次手术、脑脊液漏发生率低于常规骨瓣对照组，也显示标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤效果优于常规骨瓣开颅术，与国内外文献报道相符。但受条件所限，未能监测患者颅内压变化情况，未能很好地反映出标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤患者颅内压的下降程度和速度。

尽管标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果明显优于常规骨瓣开颅术，但仍有较高的病死率和伤残率，说明手术只是治疗重型颅脑损伤的一个重要措施之一，但不能使已经坏死的脑组织、神经元恢复活性和功能，因此如何提高重型颅脑损伤患者的生存率和生活质量仍需进一步深入探讨。

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