脑外伤手术中急性脑膨出治疗观察

施圣钧 陈海峰 尹志君 王津津 陈春峰 严旭 张黎

颅脑损伤多见于工矿、交通事故、火器伤、锐器伤、钝器伤等，常与身体其他部位的损伤复合存在，颅脑损伤可分为头皮损伤，颅骨损伤和脑损伤，三者虽皆可单独发生，但需警惕其合并存在，其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。重度颅脑外伤在颅脑损伤中较为常见，手术治疗仍是主要治疗手段。对于手术中出现的急性脑膨出，一般预后较差，通过对症治疗，采取不同措施，明显降低患者致残率与病死率[1]。本研究对我院2008年1月～2011年1月间在脑外伤手术过程中出现脑膨出情况的40例患者临床资料进行回顾性分析，对其采用针对性的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年1月～2011年1月间收治的240例脑外伤手术患者，其中40例重度颅脑外伤患者在手术过程中出现了急性脑膨出情况，男22例，女18例；年龄19～65岁，平均（35.2±2.1）岁。手术前瞳孔变化情况：12例无改变，21例单侧瞳孔散大，双侧瞳孔散大7例。受伤原因主要有：交通事故23例，坠落5例，塌方6例，钝锐器伤6例。脑损伤情况结合脑部CT情况进行分析：硬膜外血肿13例，硬膜下血肿14例，脑挫裂损伤6例，蛛网膜下隙出血4例，脑干损伤3例。患者术前CT图像均表现为弥漫性脑肿胀，环池、基底池变小或消失，脑移位，且均出现不同程度脑膨出或伴有颅内迟发性血肿。

1.2 治疗方法 急性脑膨出治疗主要采用结合患者病情对症治疗，对于病情严重患者，在保持呼吸畅通的同时辅助气管插管来确保手术时脑部供氧充足。手术采用去大骨瓣减压术和血肿清除术，清除颅内血肿，将颅内压并切除损伤脑组织，如出现脑膨出情况，给予镇静、持续低流量吸氧、心电监护，观察意识瞳孔变化，加强抗感染、抗癫痫、脱水等对症治疗，应立即加大氧浓度和过度通气法处理，注意观察患者血压，确保血压控制在90mmHg左右。通过脑部CT扫描来快速查找确定脑膨出具体原因，并采取对症处理。手术过程中维持患者有效血容量与血压，在脑膨出组织回缩后，再对手术部位进行后期处理。对出现新的血肿，应快速清除并进行止血，避免对脑组织新的压迫。

2 结果

40例患者经过我院手术后，对其进行半年至1年的随访，治疗情况如表1所示。本组患者中27例（67.5%）经抢救无效死亡，13例（32.5%）存活。产生脑膨出主要原因有重型颅脑损伤15例、迟发性血肿9例、急性脑肿胀5例、术中继发颅内血肿形成5例、脑血管调节功能受损4例以及长时间脑组织缺血缺氧2例等。

表1 患者预后情况随访（例）

3 讨论

重度颅脑外伤在颅脑损伤中较为常见，手术治疗仍是主要治疗手段。对于手术中出现的急性脑膨出，一般预后较差，通过对症治疗，采取不同措施，明显降低患者致残率与病死率。手术过程中给予常规心电监护，监测生命体征、意识、瞳孔变化，尤其是注意观察是否有剧烈头痛、喷射样呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，若有异常及时报告医生对症处理。术后遵医嘱给予抗感染、脱水等治疗，如20%甘露醇250mL快速静脉滴注，2次/d，防颅内压升高和脑水肿的发生[2]。治疗中注意观察有无输液或药物不良反应发生。控制探视人员，减少与有呼吸道感染患者接触的机会，防止交叉感染。另外，还应观察有无其他并发症，如眼压增高、复视、眼球活动受限、眶周皮下气肿等。

本研究中40例发生急性脑膨出患者经过我院手术后，对其进行半年至1年的随访，27例（67.5%）经抢救无效死亡，13例（32.5%）存活。急性脑膨出产生的主要原因有：重型颅脑损伤、迟发性血肿、急性脑肿胀、术中继发颅内血肿形成、脑血管调节功能受损以及长时间脑组织缺血缺氧等。总之，重型颅脑损伤术中急性脑膨出是脑外科重症之一，在手术前应对患者的具体情况进行全面评估，根据脑膨出产生的不同原因，采取不同的针对措施，可有效降低病死率与致残率。通过清除颅内血肿降低颅内压，改善脑部供血与供氧，积极预防手术过程中出现脑膨出。一旦发生应针对多因素的病理生理改变，做出合理的手术方案，通过术前认真的分析病因，术中采取综合性的处理措施，可有效的降低病死率，利于患者康复。

[1]Cohen JE,Rajz G,Itshayek E,et al.Bilateral acute epidural hecatomb after evacuation of acute subdural hematoma：brain shif t and the dynamics of extraaxial collection[J].Neurol Res,2004,26(7)：763-66.

[2]李卫贤，杨林，魏璐城，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的治疗[J].中华急诊医学杂志，2005，14(6)：507-509.