脑出血急性期早期活动组与绝对卧床组的预后分析

王珀 李月春

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一种急性、自发性的脑实质内出血过程，占卒中患者的10%～30%，是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病。在我们的传统观念中，脑出血患者为预防再出血，急性期需绝对卧床休息、避免活动至少1个月[1]。而在临床工作中发现，在此期间极易合并肺感染，静脉血栓等并发症。且对脑出血后神经功能的恢复亦无益，近年来多越来越多治疗意见提倡卒中后早期活动。关于早期活动尚无确切定义，2005年澳大利亚国家卒中基金会《卒中康复和恢复临床指南》[2-3]指出，活动内容包括下床坐，从坐位到站立以及行走，上楼梯和其他活动。Discrens等[4]在进行文献回顾后指出，“早期”是指急性卒中后1～3d，“活动”是指身体所有的物理活动，包括主动和被动活动。本研究总结前人的早期活动经验，结合康复治疗理论，将脑出血急性期患者随机分为早期活动组和绝对卧床组，对早期活动组患者进行统一，规范的活动指导，在此前提下对其预后进行评估。对两组患者的预后及不良事件发生率进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年8月～2010年1月就诊于包头市中心医院神经内科的急性幕上脑实质出血患者为研究对象。共收集符合入选标准的幕上脑出血病人共97例，早期活组：51例，绝对卧床组：两组性别、年龄、神经功能缺损评分、血肿情况等比较,差别无统计学意义,P＞0.05,具有可比性。

1.2 入选标准 （1）符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]，并经头部CT或MRI检查证实。

（2）急性发病，1～3d之内就诊我院。

（3）血肿体积≤50立方厘米，(按Pullicino公式计算，即脑血肿体积=长×宽×CT检查阳性层数÷2)。

（4）首次发病或过去发病未留下神经功能缺损。

（5）其NIHSS评分≤15分(≤5分为轻型，5～10分为中型，10～15分为重型)。

（6）除外脑干和小脑出血。

1.3 方法

1.3.1 常规康复方法 分为4个阶段：第1阶段：康复训练采用一对一形式，内容有良性肢体位置的摆放及体位变换。使患者的肢体处于功能位，避免上肢屈曲，下肢外旋，足下垂内翻的姿势，可使用软枕及其他矫形支具。每7h更换患者体位5次，可采用仰卧、侧位、俯卧位，侧卧位时注意健肢在下、患肢在上的原则，保护好足跟、肘等骨突处等部位，用夹板固定距小腿关节于中立位，避免距小腿关节挛缩。

第2阶段：被动活动，主要包括关节活动范围训练，活动顺先大关节，后小关节，幅度由小至大，循序渐进，以达到屈曲、伸直，活动不少于20min，健侧肢体嘱其自行在做同样的活动，每天1～2次。

第3阶段：主动训练，以健侧肢体带动患侧肢体运动，包括起坐训练、站立训练,每天练习多次，坐位训练床头抬高30度，坐位病人能承受的最长时间超过30min后，床头增加10度再训练，直到能维持90度超过30min后开始相继训练床边健侧患侧起坐练习；床边坐位平衡训练；站立训练；站立平衡训练。斜板床站立训练作为卧位到立位的过渡。

第4阶段：步行训练，进行站立、扶拐行走练习，肌力达4级时，行抗阻练习，步行训练，包括上、下楼梯训练，走出户外活动，每日上、下午各1次，每次训练30～60min。

1.3.2 分组设计 将符合入组条件的病例随机分为2组：A早期活动组，B绝对卧床组。两组均接受常规脱水，降颅压，对症治疗，同时均接受早期肢体康复，即发病48h内行常规康复治疗。

（1）绝对卧床组：轻型患者要求绝对卧床2周，中重型患者要求绝对卧床3周。在绝对卧床期仍遵循早期康复常规治疗，即第1，2阶段训练，包括床上摆放体位，变换体位，被动活动。结束卧床期后再进入第3，4阶段训练，即主动训练及步行训练。

（2）早期活动组：病情平稳，积极康复训练同时，在充分风险管理的条件下，尽快进入第3阶段训练，鼓励早期坐立，早期站立，早期生活自理。具体如下：①轻型，肢体功能受损较轻的，在发病后3天鼓励直接进入第4阶段训练，在体力准许情况下鼓励生活自理。②中型，肢体功能受损明显的，发病3d鼓励开始第3阶段训练，包括早期坐位平衡，站位平衡，站立，斜板床站立训练作为卧位到立位的过渡。③重型，肢体功能受损严重的，48h开始即行第1，2阶段训练，在生命体征平稳后，开始第3阶段主动训练，在肢体肌力达到3+级，开始进入第4阶段训练。

1.3.3 评估方法 对两组患者在治疗，恢复过程中出现的并发症，不良事件进行比较，包括呼吸系统感染，血肿变化。30d时使用欧洲生活质量评分（EuroQOL）量表及修正的Rankin量表（mRS），对两组患者生活质量，残疾程度进行评估并比较。

1.3.4 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件对以上数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示。计数资料采用χ2检验进行比较。预后相关因素使用Logistic线性回归进行相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 绝对卧床组与早期动组欧洲生活质量EuroQ评分有显著差异（P＜0.05），修正的Rankin量表评分有显著差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的欧洲生活质量量表及修正的Rankin量表（mRS）比较(±s)

表1 两组患者的欧洲生活质量量表及修正的Rankin量表（mRS）比较(±s)

组别 EuroQ评分 mRS评分绝对卧床组 10.04±2.96 3.50±1.53早期活动组 6.58±1.96 1.84±1.28 F值 9.874 3.575 P值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 不良事件比较 血肿扩大是衡量脑出血急性期早期活动是否安全的重要指标，早期活动组发生率8%，绝对卧床组发生率9%，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。呼吸系统感染是最常见并发症，早期活动组与绝对卧床组比较有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 血肿扩大、呼吸系统感染发生率比较(±s)

表2 血肿扩大、呼吸系统感染发生率比较(±s)

组别 呼吸系统感染发生率 血肿扩大发生率早期活动组 5(12%)4(8%)绝对卧床组 13(28%)4(8%)t值 t=5.425 t=0.023 P值 P＜0.05 P＞0.05

2.3 预后相关因素分析 在八项相关因素中，有三项与预后有线性关系（P＜0.05），即发病前NIHSS评分，出血量，活动度与预后有线性回归关系（回归方程Y=0.758-0.040X2-0.284X5+0.415X7）。其中预后与NIHSS评分及出血量呈负相关，与活动度呈正相关。（见表3）

表3 预后相关因素分析

3 讨论

欧洲生活质量评分量表包括活动度，自我护理，日常生活，疼痛/不适，焦虑/抑郁五个方面的评定，量表各项之间是相互影响，相互关联的，能够比较综合的评估患者在整体状况。改良MRS评分的6个等级临床分类明显，且对于患者的神经功能预后判断反应性好，故可将MRS作为判断神经功能预后的主要指标。本研究显示积极活动组及绝对卧床组在神经功能预后上有显著差异。在这点上符合国外对于急性脑出血的早期活动、早期康复的指导意见[6-7]。崔晓朋[8]的研究结果也表明，早期康复治疗是决定患者康复程度的主要治疗手段。

不良事件的发生是指导致患者病情加重或导致患者住院事件延长的一切事件，对于急性脑出血病人，急性期最常见的是血肿扩大，肺感染，静脉血栓形成，偶见腹泻，上呼吸道感染，肝胆疾病等。其中静脉血栓形成在康复治疗普及后发生率大大降低，本研究着重关注早期血肿扩大及呼吸系统感染。早期活动的安全可行性一直是被关注的重点，安全性的重点则在于早期活动是否会导致血肿扩大，脑疝危机生命。这里我们把认为高血压脑出血患者在病程24h内由于持续活动性出血不断扩大的现象与过程，且将血肿体积增加33%以上定义为早期血肿扩大[9-11]。本研究显示早期活动并未增加早期血肿扩大的风险，即从血肿扩大这个方面证明早期活动的安全性。这点符合国外学者提出的对早期活动安全性的评估[12-13]。探讨脑出血急性期早期活动与血肿增大的关系，旨在证明早期活动的安全性，那么探讨早期活动与呼吸系统感染的关系则为了证明早期活动的益处。脑出血合并呼吸系统感染发病率较高，是脑出血常见而严重的并发症，是导致脑出血死亡率增高的重要因素之一[14]。吴晓艳等[15]提出：并发肺部感染的时间多在脑出血后1周内，相关的因素有年龄、糖尿病史、慢性肺病史、卒中史以及脑出血的病情,如出血量、部位、脑组织中线结构是否移位和血肿破入脑室、起病后意识情况、血糖水平。本研究也发现血肿的大小，部位，意识状况与是否合并呼吸系统感染关系密切，同时发现绝对卧床组呼吸系统感染发生率明显高于早期活动组，原因可能在于早期活动可间接避免误吸发生，增强肺功能等。

本研究大胆更新了脑出血预后相关因素，在既往高血压、出血部位等因素的基础上加入活动度这一因素，结论证实了预后与发病时NIHSS评分，出血量呈负相关性，同时得出活动度与预后的正相关性，这更有利的证实了早期活动在脑出血急性期的益处。比Lincoln等[16]的研究更直接的证实越早期康复，早期活动，预后越好。

综上所述，在充分评估风险的前提下，早期活动的幕上脑出血患者预后良好，不良事件的发生率并未增加。本研究旨在提倡脑出血急性期早期活动的理念，在未来的工作中仍需更多的临床积累证明这种理念的正确性，并使其得到大多数临床工作者的认可，提倡。

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