428例清洁手术围手术期预防用药分析

陈 莉，曾文谊

为严格控制Ⅰ类切口清洁手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物的预防性合理应用[1]，笔者对我院428例Ⅰ类切口清洁手术预防用药进行了汇总分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

抽取我院2010年1月至9月清洁手术围手术期使用药物患者病历，采用回顾性调查方法，调查前设计调查表，内容包括患者的一般情况、手术名称及时间、给药时机、抗菌药物使用种类、预防用药使用时间、途径、疗程、住院天数等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及文献资料，采用电子表格进行统计分析。

2 结果

共抽查2010年1月至9月Ⅰ类清洁手术病历428份，其中男197例，女231例;平均年龄37.5岁(1～95岁);甲状腺切除术77例，腹外疝气手术66例，椎间盘突出48例，闭合性骨折88例，乳腺肿物切除术149例;平均住院天数6 d(3～17 d);手术切口甲级愈合率100%。将患者分成4组，术前与术后均未应用抗菌药物的为Ⅰ组，仅术前应用抗菌药物的为Ⅱ组，仅术后应用抗菌药物的为Ⅲ组，术前术后均应用抗菌药物的为Ⅳ组。患者及用药基本情况见表1和表2。本次抽查的病例中，术前术后没有使用抗菌药物32例(7.48%);术前开始使用抗菌药物共338例(85.35%)，其中医嘱没注明术前给药时间的112例(33.14%)。抗菌药物使用疗程平均为3.8 d，最长8 d(包括出院带抗菌药物3 d)。

表1 患者情况

表2 使用频率居前5位的抗菌药物

3 讨论

抗菌药物的预防用药，只限于已知有效或一旦感染后果不堪设想的情况，目的是在手术期间最可能发生污染的时间，使血药浓度和组织药物浓度达较高水平[2]。清洁手术是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;高龄、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。选择药物的原则是杀菌剂而非抑菌剂。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

为进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，卫生部办公厅推荐对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。预防用药给药的时机极为关键，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，不应术后才开始用药。如果手术时间超过3 h，或失血量大(大于1 500 mL)，可手术中给予第2剂，或选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无需追加剂量。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(小于2 h)的清洁手术，术前用药一次即可。本次抽查的病例均为清洁手术Ⅰ类切口，预防使用抗菌药物率达92.52%，存在预防用药指征掌握不严、使用范围过宽等问题。无指征使用抗菌药物，不仅增加患者的经济负担，而且会增加药物不良反应的发生，如抗生素相关性肠炎(AAC)。现已查明，除万古霉素外，几乎所有抗菌药都有可能诱发抗生素相关性肠炎[3]。

调查发现，我院医师预防用药选用五水头孢唑林、头孢硫脒等价格比头孢唑林或头孢拉定价格高的共有171例，占预防用药的43.18%，不符合药物经济学原则。抽查发现，没注明术前给药时间的112例(33.14%)。若术前过早给药，由于术中体内药物浓度不足，达不到很好的预防用药目的，不注明术前给药时间属于不规范用药。本次调查中应用抗菌药物预防感染的疗程平均为3.8 d，最长达8 d。这种习惯性使用抗菌药物至拆线、甚至更长时间的方法不可取[4]。预防用药持续至拔除引流管的方法，既未被证实有益，也是不合理的。

调查结果显示，我院Ⅰ类切口清洁手术围手术期抗菌药物的应用比以前已明显好转，但仍存在一些不合理现象，应引起临床医师和院领导的重视，应进一步加强规范围手术期抗菌药物预防应用的合理性。同时，应认真贯彻落实卫生部全国抗菌药物联合整治工作方案精神，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，即Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min至2 h，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 h。

[1]梁宇红，杨志杰.Ⅰ类切口清洁手术围手术期预防用药情况[J].吉林医学，2009，30(19):2 357.

[2]李大魁，盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南[M].第12版.北京:化学工业出版社，2006:2－3.

[3]Wilcox MH.Diagnosis of clostridium difficile associated diarrhra and odor[J].Clin Infect Dis，2007，45(8):1 110 － 1 113.

[4]Andersen BM，Ringerez SH，Gullod TP，et al.A three － year Survey of nosocomial and community acquired infections，antibiotic treatment and re － hospitalization in a Norwegian health region[J].Hosp Infect，2000，44(3):214 －216.