2009年至2010年医院常见革兰阴性杆菌耐药性分析

马 霞，张金彦，王 怡

随着抗菌药物应用的日益广泛，诱发细菌产生耐药性的几率也不断增大，以革兰阴性杆菌为主的多重耐药菌的产生和蔓延，已成为临床抗感染治疗中的一大难题。为了解医院常见革兰阴性杆菌的分布及耐药情况，笔者对北京市第二医院2009年至2010年常见革兰阴性分离菌株的耐药情况进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

选取2009年至2010年该院检验科每季度公示的“细菌敏感性统计”资料，其中包括革兰阴性杆菌分布及耐药性监测情况，采用回顾性分析方法进行统计分析。

2 结果

两年间医院常见革兰阴性分离菌株和临床标本来源分布见表1和表2。常见的革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的主要菌种。产ESBLs酶大肠埃希菌的耐药率从2009年50.60%(168/332)上升到2010年的54.33%(185/335);产ESBLs酶肺炎克雷伯菌的耐药率从24.26%(49/202)上升到 35.43%(79/223)。革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率变化见表3。大肠埃希菌对青霉素类药物如氨苄西林的耐药率高达90%以上，对喹诺酮类药物的耐药率也在70%左右。铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦的耐药率有所增加，对妥布霉素和环丙沙星的耐药率增长明显，2010年已达60%以上。鲍曼不动杆菌极易产生获得性耐药，对常用抗菌药物都呈现出较高水平的耐药率。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的敏感率较高(大于98%)，其次对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星也维持相对较高的敏感性，均在90%左右。

3 讨论

根据该院细菌敏感性统计资料来看，临床感染的主要致病菌以革兰阴性杆菌为主，与目前国内细菌流行病学的调查结果一致[1－2]。

铜绿假单胞菌是最常见的细菌，两年的菌株数量均居该院革兰阴性菌首位。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，如细菌外膜低通透性、外膜蛋白D2丢失、药物主动外排系统、细菌生物膜、产生β－内酰胺酶和氨基糖苷类钝化酶、改变抗菌药物作用的靶位等[3]，使其对多种抗菌药物产生耐药，给临床治疗带来困难。在该院，2010年仅对阿米卡星敏感性较高(87.8%)，对其他抗菌药物(包括碳青霉烯类药物)的敏感性均不理想，其中哌拉西林他唑巴坦的敏感性由2009年的61.4%下降至2010年的50.4%。在经验性治疗铜绿假单孢菌感染时，可考虑联合用药以增强药物的协同或相加作用，减少耐药菌的产生。

表1 2009年至2010年常见革兰阴性分离菌株[株(%)]

表2 2009年至2010年常见革兰阴性菌株标本来源分布(2009/2010，株)

表3 2009年至2010年该院常见革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率的变化(敏感/耐药，%)

鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的敏感率均较低，亚胺培南、美洛培南的敏感率比前一年下降均超过10%以上，低于头孢哌酮舒巴坦。碳青霉烯类药物已不再是治疗鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染最有效的抗菌药物。产β－内酰胺酶是鲍曼不动杆菌对β－内酰胺类抗生素耐药的重要原因之一。OXA－23是目前报道最多的β内酰胺酶，可引起细菌对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等多种抗生素耐药，可被舒巴坦、克拉维酸等抑制[4]。因此，可考虑将头孢哌酮舒巴坦作为治疗鲍曼不动杆菌感染的首选。对于多重耐药鲍曼不动杆菌，应根据抗菌药物的药代动力学或药效动力学特点，设计合理的个体化给药方案或采取联合用药。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药机制十分相似，ESBLs是介导这两种细菌对β－内酰胺类抗生素耐药的主要因素。两年中，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率均较前一年有所增长，但对碳青霉烯类药物始终保持高度敏感性，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦和阿米卡星的敏感率也较高，ESBLs产酶株对头霉素类药物如头孢西丁的敏感率大多在80%以上，为临床抗感染治疗提供了多种选择。两种细菌对左氧氟沙星的耐药率较高，2009年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中要求医疗机构要加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量，故2010年的耐药率已有所下降。

综上所述，该院临床常见革兰阴性杆菌耐药情况较严重。目前，治疗耐药革兰阳性菌(如MRSA)感染的新药除传统的糖肽类药物之外，夫西地酸、利奈唑胺、达托霉素等药物不断问世，为临床治疗感染提供了多种选择。然而，对于耐药革兰阴性菌感染的治疗，继碳青霉烯类药物之后鲜有强效、低毒的药物出现，使临床医生选择受限。但是，对于耐药菌感染的控制并不能仅依赖于高效新药，只有严格掌握适应证、根据病原菌药物敏感性试验结果有针对性地选用敏感抗菌药物、监测细菌耐药性等综合措施的实施，才能及时控制感染，减少抗菌药物的不合理使用，延缓细菌耐药性的增长。

[1]崔艳芳，朱 敏，刘 瑾，等.常见革兰阴性菌耐药性变迁临床分析[J].同济大学学报(医学版)，2010，31(3):114 － 117.

[2]刘成伟，李文桂，贾 蓓，等.临床常见革兰阴性细菌的分布及耐药性分析[J].中国病原生物学杂志，2008，3(7):481－484.

[3]宋玉兰，赵 丽，申子路，等.铜绿假单胞菌耐药机制研究现状[J].中华医院感染学杂志，2010，20(6):898－890.

[4]侯盼飞，应春妹，汪雅萍，等.耐碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌产β内酰胺酶研究[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(4):285－289.