社区与住院患者尿路感染的菌群分布与耐药性比较

肖长长，葛南海，骆九源，陈漫漫，杨小剑

（东莞市厚街医院肾内科，广东 东莞 523945）

尿路感染是仅次于呼吸道感染的常见感染性疾病，据报道：全球每年约有1.5亿例的尿路感染患者，约消耗60亿美元的医疗费用[1]。抗生素广泛应用，导致尿路感染病原菌对抗生素的耐药性不断增加[2]。同时，各个国家、地区及医疗机构抗生素使用习惯的不同，导致尿路感染病原菌的构成及耐药性具有明显的地区差异[3-4]。笔者分析2009年12月至2010年12月东莞市厚街镇环冈社区卫生服务站与东莞市厚街医院住院患者中段尿培养及药敏结果，并比较社区门诊与医院住院患者尿路感染病原菌的分布特点及耐药性差异，以期为尿路感染患者抗生素的使用提供依据，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年12月至2010年12月尿路感染患者132例作为研究对象，培养出病原菌株86例，阳性率为65.15%。其中社区尿路感染患者(社区组)34例，男16例，女18例，平均 (40.55±12.63)岁，医院尿路感染患者(医院组)52例，男19例，女33例，平均(45.36±13.72)岁。基础情况包括：妊娠12例、泌尿系结石23例、糖尿病19例、脑卒中后遗症35例、冠心病5例、慢性阻塞性肺疾病3例、贫血10例、恶性肿瘤3例、肾功能不全6例、合并低蛋白血症12例、帕金森病4例。

1.2 社区与医院尿路感染诊断标准[3]及耐药率计算 社区尿路感染标准：住院前或住院48 h以内发生的尿路感染；医院尿路感染标准：住院超过48 h发生的尿路感染，患者发生感染直接与上次住院有关。耐药率=(中度敏感菌株+耐药菌株)/总菌株数。

1.3 方法 两组患者均清洗外阴，留取患者清晨第1次中段尿，及时送东莞市厚街医院检验。参照《全国临床检验操作规程》，接种血琼脂平板做细菌计数。

1.4 培养基与药敏纸片 为法国生物梅里埃公司产品，药敏纸片包含药物：青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素、阿莫西林/棒酸、头孢唑啉、红霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、环丙氟哌酸、亚胺硫霉素(泰能)、吗啉恶酮、庆大霉素、氯霉素、克林霉素、四环素、利福平、万古霉素、奎奴普丁/达福普丁。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，组间比较进行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 社区与医院尿路感染病原菌分布比较 社区组与医院组培养的病原菌均以大肠杆菌、粪肠球菌属及奇异变形杆菌为主，但3种菌所占比例不同。社区组检出5种病原菌，医院组检出13种病原菌。社区组病原菌分布以革兰氏阴性菌为主，占85.29%，其中大肠杆菌占67.65%，奇异变形杆菌占14.71%，铜绿假单胞菌占2.94%；革兰氏阳性球菌占14.71%，其中粪肠球菌占11.76%，金黄色葡萄球菌占2.94%。医院组革兰氏阴性菌占69.23%，大肠杆菌所占比例明显下降，为42.31%，奇异变形杆菌占11.54%，而铜绿假单胞菌所占比例有所上升，为5.77%，其他病菌占9.62%；革兰氏阳性球菌占26.93%，其中金黄色葡萄球菌所占比例明显上升，为9.62%。医院组还同时培养出了肺炎克雷伯杆菌、鲍曼溶血不动杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌、荧光/恶臭假单胞菌、肺炎链球菌、溶血葡萄球菌、屎肠球菌、白色念珠菌，见表1。

表1 社区组与医院组尿路感染患者病原菌分布特点比较

2.2 社区组与医院组革兰阴性菌耐药性比较 社区组与医院组革兰氏阴性菌对青霉素类、氨基糖苷类、β-内酰胺类、复方新诺明的耐药性比较差异无统计学意义(P＞0.05)；对于第一代头孢菌素类、喹诺酮类抗生素，医院组的耐药率高于社区组(P＜0.01)，见表2。将培养结果中病原菌耐抗生素的菌株计数，按对19种抗生素耐药情况分成三组：耐0～5种、耐5～10种、耐15种以上，并分别对两组数据进行统计比较，发现社区组耐药0～5种抗生素菌株多于医院组(P＜0.01)，医院组耐药5～10种抗生素菌株多于社区组(P＜0.01)，而两组耐药15种以上抗生素菌株差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 社区组与医院组尿路感染患者革兰阴氏性菌耐药率比较

表3 社区组与医院组尿路感染患者革兰阴性菌耐药菌种数比较

2.3 社区组与医院组革兰氏阳性菌及真菌耐药性比较 社区组较医院组耐药率低，因感染例数较少，不做统计学处理，见表4。

表4 社区组与医院组尿路感染患者革兰阳性菌耐药分布比较

3 讨 论

尿路感染仍以细菌占绝大多数，而真菌、衣原体、支原体仅占少数。和10余年前比较，革兰氏阴性菌仍占细菌性感染的绝大多数[5-6]，本文统计占75.53%，其中以大肠杆菌最为常见，国内统计大肠杆菌占60%～70%[7]，本文统计大肠杆菌占65.33%。

本文研究结果揭示社区组与医院组尿路感染患者分离出的病原菌菌群分布有所不同，社区组以革兰氏阴性菌占多数，以大肠杆菌尤为常见，但医院组大肠杆菌的感染比例下降。医院尿路感染致病菌菌种多、耐药性广，笔者认为存在以下原因：(1)广泛、不合理使用抗菌药物，导致菌群失调，从而使条件致病菌产生；(2)在抗菌药物的选择作用下，病原菌的致病性产生了变异；(3)导尿管的使用及泌尿系统的其他侵入性操作、应用免疫抑制剂、患者合并症等均增加了罹患尿路感染的风险，文献也支持这一观点[8-10]，应引起临床医生注意。

第一代头孢菌素类、喹诺酮类抗生素的普遍使用，增加了医院病原菌耐药性，表2中两组病原菌对第一代头孢菌素类、喹诺酮类抗生素耐药性差异充分说明，对于医院使用率很高的抗菌药，医院尿路感染的病原菌耐药比例有所增加，说明医院现在使用的抗菌药不应靠临床经验选择，需对尿路感染病原菌经常进行检测，并制定合适的治疗方案，防止和减少耐药菌的产生，提高治疗的临床效果。

总之，尿路感染是社区和医院常见的疾病，治疗上常常来不及等病原学检查及药敏试验结果，需先经验性用药。因此，明确病原菌的来源，总结本地区病原菌的构成特点和耐药菌的变化规律，了解本地区抗菌药物的使用习惯，对临床正确选择药物有重要的指导意义。

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