PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折53例的体会

曾万华

(云南省昭通市彝良县人民医院外二科 云南昭通 657600)

股骨粗隆部骨折是一种常见、多发病,多见于老年人,随着社会人口老龄化,人均寿命的延长,骨质疏松人数的增加,老年人股骨粗隆间骨折的发生率有逐渐上升趋势。为使老年骨质疏松的患者能早期的功能锻炼及早期下地,提高患者的生活质量,目前对股骨粗隆部骨折首选手术治疗。我院自2007年1月至今采用PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折53例,疗效满意,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组53例,男29例,女24例,年龄46～82岁,平均65岁;受伤部位:左侧31例,右侧22例;按Evans分型[1]:Ⅰ型3例,Ⅱ型16例,Ⅲ型27例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例。合并高血压14例,糖尿病3例,支气管炎4例,冠心病3例。手术时间为2～5d。

1.2 手术方法

患者入院后即行股骨髁上骨牵引,牵引期间完善各项检查,积极治疗内科合并症,病情稳定后行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉,患者置于骨科牵引手术床上,患肢中立位,健肢外展。C臂X线机透视下牵引闭合复位满意后消毒铺巾,于大粗隆顶点向近端做纵形切口约5cm,于大粗隆顶点用三棱锥向股骨髓腔方向开口,透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针,用空心钻头沿导针扩近端髓腔至17mm号后,将安装在瞄准器手柄上的主钉沿导针插入股骨近端髓腔内,深度适后调整前倾角,通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内钻入导针1枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位透视导针位于股骨颈正中,用空心钻头沿导针钻孔,只钻透钻外侧皮质,沿导针方向打入螺旋刀片,在定位器引导下打入远端2枚锁钉,取下定位器,锁上尾帽,因切口小,损伤小,一般不用放置引流管。手术时间约45～90min,手术中出血量约50～100mL。

1.3 治疗效果

术后使用抗生素1～3d,预防性使用抗凝剂1周,麻醉过后即可坐起,术后第2d行患侧髋关节活动肌肉锻炼,可扶拐杖下地训练行走[2],根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。本组53例手术病人中有52例获得随访,随访时间约8～53周,平均26周,骨折临床愈合时间约8～22周,平均14周。本组手术患者中无畸形愈合、无感染、深静脉血栓、骨折不愈合及螺旋刀片切割病例发生。按照Harris髋关节评分,优34例,良19例,优良率100%。

2 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人,而老年患者常伴有多种或多系统内科疾病及骨质疏松,治疗难度大。保守治疗因卧床时间长易发生坠积性肺炎,泌尿系感染,褥疮,下肢深静脉血栓形成及重大器官的栓塞等并发症,死亡率高。目前多主张尽早手术治疗,早期下床,避免长期卧床所致原有疾病加重及新的并发症发生,而手术固定物有DHS,Gamma钉,PFN及PFNA等。由于生物力学的特征,新型的股骨近端带锁髓内钉特别适用于严重粉碎的不稳定骨折[3]。

PFNA设计.生物力学特征和临床应用优点:PFNA是在PFN的基础上开发研制,用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置,较以往内固定系统、PFNA具有以下优点:(1)主钉有6外翻角设计,使进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝,手术切口起于大粗隆顶点,沿股骨长轴向近端延伸,(2)螺旋刀片顺时针旋转打入,压紧松质骨而形成钉道较小,且不失松质骨,刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力,使股骨头颈获得坚强的固定,尤其适合老年骨质疏松患者,能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象,此外、刀片和主钉有自动锁定装置,抗旋转能力更强,因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求[4],(3)PFNA具有更好的组织相容性,术后反应小,感染率低,具有更精确的定位系统,手术简便,创伤小,手术时间也短,(4)PFNA系统配备精确的定位装置,减少了操作步骤和手术时间,从而减少术后并发症,尤其适合老年患者,(5)相对柔韧的PFNA尖端使插入更方便并且避免了骨局部的应力集中,降低骨折的可能,(6)PFNA具有多种型号,适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。

PFNA操作注意事项:(1)术前仔细阅片,了解骨折分型、髓腔大小,决定钉的长短、粗细,(2)牵引复位非常重要,不强求解剖复位,尽量避免切开复位,(3)进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝,否则导致髓内钉与髓腔不匹配,从而导致骨折移位、进针困难、术中骨折等问题,(4)打入导针后,应注意导针在股骨颈的位置,一旦打入主钉再行更改,由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减,(5)为了确保PFNA尾部顺利插入,转子部需扩大并且应从小到大,切忌越级扩髓和使用暴力,以防转子劈裂,(6)螺旋刀片的锁定是最重要的步骤,当螺旋刀片到达位置后,顺时针旋转插入器即可锁定。

综上所述,PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有操作简便,手术时间短,固定牢靠、创伤小、出血少,恢复快等优点,使患者早期下地活动,减少因长期卧床引起的并发症,降低死亡率,在基层医院值得推广。

[1]卡内尔(美),贝帝原,王岩译.坎贝尔骨科手术学(美)[M].北京:人民军医出版社,2009.

[2]卡内尔(美),贝帝原,王岩译.坎贝尔骨科手术学(美)[M].北京:人民军医出版社,2009.

[3]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社,2003.

[4]王树青,闵晓辉,家琪.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):7.