腹腔镜胆总管切开取石32例临床疗效

陈波

(湘阴县人民医院 湖南湘阴 414600)

胆总管结石在我国的发病率较高,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)开展初期,胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证,一般均采用开腹治疗的方法,随着腹腔镜技术越来越成熟,近年来越来越多的医院开始尝试腹腔镜下胆总管切开取石术。目前,腹腔镜胆总管切开取石术的应用越来越为微创外科医师及患者所接受,腹腔镜技术也在不断地提高,从传统的单一开腹方式已逐渐转向腔镜下完成,腹腔镜胆总管切开取石术安全有效,术后不良反应少,病人恢复快,普遍得到外科医生的认可。我院2009年10月至2010年10月经腹腔镜胆总管切开取石术患者32例均取得良好效果,现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年10月至2010年10月经腹腔镜胆总管切开取石术患者32例,男17例,女15例,年龄41～86岁,平均54岁,均无上腹部手术史,临床表现为黄疸及右上腹痛,经彩超及CT确诊均为胆总管结石。其中合并胆囊结石10例,肝内胆管结石1例,胆总管直径1.5～3cm。

1.2 手术方法

(1)患者全身麻醉,在术前留置胃管、尿管;(2)采用常规“四孔”法切除胆囊,通过暴露胆总管,分离出粘连至肝十二指肠的韧带,电凝胆总管表面小血管,用电钩在十二指肠上缘1cm处切开胆总管,用手术剪扩开约15mm;(3)选择剑突下进行穿刺,置入胆道镜进行胆总管及肝内胆管探查,可加压注水将小的结石冲出,稍大的结石需用网篮套石,对于合并肝内胆管多发结石患者,一般不强调一次彻底取石,留置T管行二期手术取石;(4)嵌顿的结石或较大的结石可采用激光碎石法[1]。

1.3 统计学方法

本组数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理,计量单位采用(±s)表示,组间比较采用均数t检验,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果,见表1。

由表1可以看出,本组手术成功31例,占总数的96.8%,中转开腹1例,占总数的3.1%,术后出现胆漏1例,占总数的3.1%,均经引流后治愈,肝内残余结石1例,占总数的3.1%,后经T管窦道取出碎石,无术后死亡。随访1个月,未出现术后并发症或不良反应。表明腹腔镜胆总管切开取石术安全有效。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆总管切开取石术的取石处理方式

腹腔镜下胆总管结石的处理方法主要有以下3种:(1)腹腔镜下直视取石。切开胆总管后,若切口处发现结石,左手持钳牵拉胆管壁,右手持分离钳钳夹出结石放入标本袋内;若发现下段结石,用分离钳挤压切口处试将结石挤出,发现下段结石难以用分离钳取出,改用胆石钳从拔出锁骨中线处的Trocar穿刺孔直接置入胆总管进行探查并取出胆管内石;对于胆管内的小结石,一般采用导尿管直接置入胆总管内反复加压冲洗法,利用水流的力量试图冲出游离的小结石。(2)纤维胆道镜探查胆管取石。此法选择从剑突下穿刺孔置入5mm的胆道镜,使用腹腔镜及无损伤抓钳,将镜头缓缓置入胆总管内,依次探查了解胆总管及肝内胆管各分支有无残留结石、狭窄及炎症程度,若发现结石即用网篮取出。(3)胆道结石伴胆管炎,并且结石嵌顿在胆总管下段的壶腹部,或是肝内胆管结石无法一次取净的患者,因为症状较为严重,禁止采取暴力取石,并且不强调一次性取净结石,可先放置T管留待二期胆道造影及胆道镜取石,出现术中禁忌证的可直接选择中转开腹手术[2]。

表1 腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果(±s)

表1 腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果(±s)

注:为2组比较差异显著,*P<0.05

组别 例数 手术时间(min)中转开腹(%)胆漏(%)残余结石(%)手术成功手术病例 32 95±25 1/32 1/32 1/32 31/32

3.2 腹腔镜胆总管切开取石术的临床意义

临床上约有15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石,胆管内结石可引起各种严重并发症,故需采取积极的治疗态度,防治胆道结石疾病。传统胆道结石开腹手术多年来临床上也认为安全可靠,结石清除率较高并且适应证广,但其创伤性较大,需要住院时间较长,对于年老体弱或伴有其他器质性疾病者来说还存在着较大的风险。近年来临床上广泛开展的腹腔镜下胆总管切开探查取石术是继承传统开腹手术的优点,并具有与传统手术同样的效果的微创性手术。其手术操作简便、安全性高、创伤性小、患者恢复快、住院时间短及术后并发症少,得到普遍的认可。但腹腔镜下胆总管切开探查取石术容易破坏乳头肌的生理完整性,导致术后发生肠内容物反流入胆道的现象,细菌逆行性胆道感染,引起胆管炎甚至乳头肌瘢痕性狭窄等病变。因此,该术要求术者除了对胆道结石疾病具有坚实的理论基础,对传统的开腹治疗胆道结石有丰富的经验外,还必须具备熟练的腹腔镜及纤维胆道镜操作技巧及腹腔内缝合打结技术。严格掌握其适应证、正确选择手术方法在腹腔镜胆总管切开取石术中显得尤为重要。另外,对于手术或炎症所引起的胆囊三角严重粘连并且无法解剖暴露胆总管的病人,应及时做出判断列作手术禁忌证或术中发现立即中转开腹手术治疗[3～5]。

腹腔镜胆总管切开取石术具有操作简便、安全性高、创伤性小、患者恢复快、住院时间短、术后并发症少、不必全身麻醉、可重复性好等优点,值得在临床上广泛推广应用。

[1]沈火剑,季福.腹腔镜胆总管切开取石术并发症的防治体会[J].中国现代普通外科进展,2009,12(10):900～902.

[2]曹峻,王金中,张金辉,等.腹腔镜胆总管切开取石术15例临床分析[J].新疆医科大学学报,2007,30(5):509～510.

[3]程先睿,朱克和,翁细华,等.腹腔镜胆总管切开取石的治疗价值[J].中国民族民间医药,2008,9(1):61.

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