盐酸苯海索结合吞咽训练治疗脑卒中后流涎的疗效观察

钱志勇

盐酸苯海索结合吞咽训练治疗脑卒中后流涎的疗效观察

钱志勇

目的 观察盐酸苯海索结合吞咽训练治疗脑卒中后流涎患者的临床疗效和安全性。方法 选择2007年7月—2010年6月在浙江省残疾人康复指导中心住院的脑卒中伴流涎患者54例，随机分为治疗组和对照组，每组各27例。两组均予吞咽训练，治疗组在吞咽训练基础上给予盐酸苯海索口服，观察时间为1个月。并按教师流涎分级(TDS)法评定流涎程度，进而判断临床疗效。结果 治疗前两组患者TDS程度比较，差异无统计学意义 (u=－0.463，P=0.659);治疗后两组患者TDS程度比较，差异有统计学意义 (u=－2.076，P=0.038)。经治疗后，治疗组显效15例、有效9例、无效3例;对照组显效3例、有效16例、无效8例。两组临床疗效比较差异有统计学意义(u=2.82，P＜0.05)。治疗组出现3例口干、1例便秘，无严重不良反应发生。结论 盐酸苯海索结合吞咽训练对改善脑卒中患者流涎的疗效优于单纯吞咽训练，且不良反应轻、使用安全、能提高患者康复的信心。

卒中;流涎;苯海索;吞咽训练

流涎是脑卒中后常见症状之一，严重影响患者形象，对患者及其家属形成恶性刺激，使患者感到自卑，情绪抑郁、低落，影响患者在治疗中的主动性、注意力及配合程度，进而影响疾病的恢复，妨碍日常生活活动能力 (ADL)及社会活动能力。本研究采用盐酸苯海索口服结合吞咽训练的方法对住院的27例脑卒中后流涎患者进行治疗，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月—2010年6月在浙江省残疾人康复指导中心住院的脑卒中后流涎患者54例，均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］，并且均经颅脑 CT和(或)MRI检查确诊。入选标准:意识清楚，生命体征平稳;能理解执行医务人员的指令;流涎伴不同程度的吞咽障碍。排除标准:有尿潴留或较严重的排尿困难、青光眼、迟发性运动障碍者。按随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组各27例。两组患者的性别、年龄、病程、卒中类型及病变部位比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均予吞咽训练，治疗组在吞咽训练基础上给予盐酸苯海索口服，观察时间为1个月。

1.2.1.1 药物治疗 盐酸苯海索2 mg/d起，用药每3 d加量1 mg，本研究最大剂量用到6 mg/d，平均4 mg/d。

1.2.1.2 吞咽训练 患者取端坐位，臀部靠椅背以保持躯干和头垂直位。 (1)闭颌训练:治疗师指示或辅助患者闭颌并使下颌在中立位，告诉患者张口和吞咽前都要保持闭颌;(2)闭唇训练:用指尖或冰刷提示未闭合的口唇，能闭合者给予抗阻力闭合嘴唇;(3)舌肌训练:舌尖做上抵硬腭、侧方主动运动;用勺子或压舌板在上述方向上给予阻力，使之做抗阻运动;(4)舌后1/3上抬训练:治疗师指示患者舌根后缩上抬或用示指下压、后推舌前1/3以关闭口腔后部，紧接着如前闭颌、闭唇，然后吞咽;(5)颊肌肌力低下:训练用吸管吹泡泡或吸气运动;(6)吞咽延迟、吞咽反射触发障碍:咽部冷刺激，用冰勺柄刺激前咽弓基底部，颈部前屈，用手指在甲状软骨至下颌缘之间的皮肤上下摩擦促进吞咽反射;(7)喉上提能力低下:以冰块刺激软腭，并指示患者练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次。以上 (1)、 (2)、 (3)、(4)为吞咽训练的基本动作［2］， (5)、(6)、(7)是根据功能障碍的不同程度选择使用。以上动作2次/d，30 min/次。

1.2.2 评定方法 教师流涎分级 (teacher drooling sizing，TDS)法［3］:Ⅰ级:不流涎;Ⅱ级:少量，不常流;Ⅲ级:间断地流;Ⅳ级:经常地流，但不成线;Ⅴ级:成线地流，胸前常弄湿。

1.2.3 疗效判断 同治疗前比，流涎程度减轻2级及以上为显效，减轻1级为有效，症状未减轻为无效。

表1 两组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 两组患者治疗前后TDS程度比较Table 2 Comparison of TDS before and after treatment between two groups

2 结果

2.1 两组患者TDS程度比较 治疗前两组患者TDS程度比较，差异无统计学意义 (u=－0.463，P=0.659);治疗后两组患者TDS程度比较，差异有统计学意义 (u=－2.076，P=0.038，见表2)。

2.2 两组患者临床疗效比较 经治疗后，治疗组显效15例、有效9例、无效3例;对照组显效3例、有效16例、无效8例;两组临床疗效比较，差异有统计学意义(u=2.82，P＜0.05)。

2.3 不良反应 治疗组在治疗过程中有3例出现口干症状、1例出现便秘，均在调减盐酸苯海索剂量后缓解，无视物模糊、尿潴留、运动障碍加重及精神异常发生。

3 讨论

唾液是由大小唾液腺分泌的混合液体，唾液分泌后短暂存留于口腔底部，然后通过自动吞咽活动清除，因此唾液分泌过多或参与吞咽功能的肌肉运动障碍均可以导致流涎。唾液分泌的调节是神经反射性的，支配唾液腺的传出神经有交感神经和副交感神经，以副交感神经的作用为主。当副交感神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱作用于唾液腺促使唾液分泌。

吞咽是一种复杂的反射性动作，根据食团在吞咽时所经过的部位，通常将吞咽动作分为口腔期、咽期和食管期。口腔期:是受大脑皮质的随意运动控制的，开始时舌尖上举及硬腭，然后主要由下颌舌骨肌的收缩，把食团推向软腭后方而至咽部，舌的运动对于这一期的吞咽动作是非常重要的。咽期:由咽到食管上端，这是通过一系列急速的反射动作而实现的，由于食团刺激了软腭部的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，结果使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭了鼻回通路，声带内收，喉头升高并向前紧贴会厌，封闭了咽与气管的通路，呼吸暂时停止，由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。食管期:沿食管下行至胃，该期是由食管肌肉的顺序收缩而实现的。

脑卒中患者的口舌、颊黏膜、咽、软腭等部位感觉减退，闭颌、闭唇，舌头伸、缩、上抬及软腭上抬等功能障碍，以及各吞咽相关肌群间协调功能障碍［4］。一方面造成患者不能及时感知口腔内过多的唾液，并且不能有效刺激口腔内的各种感受器而形成一系列有序的吞咽反射;另一方面因患侧参与吞咽的各肌群功能不全及运动不协调，造成不同程度的吞咽困难，尤其是食流质时，球麻痹的患者常因误吸、咳呛而出现紧张、恐惧情绪。吞咽训练的冰刺激可以增加感觉的输入，明确训练的部位，建立并增强吞咽反射，舌肌、咀嚼肌、口轮匝肌、面颊肌及软腭的训练可以增强吞咽各肌群的运动功能，并增强各肌群的协调性和吞咽时的序列性。吞咽功能训练是治疗脑卒中后吞咽困难及流涎的基础。

脑卒中患者还存在着诸如口腔内食物滞留、龋齿、急慢性牙周疾病等，均可刺激口腔内感受器，造成唾液分泌增多。盐酸苯海索是一种M型胆碱能受体阻断药，能阻断纹状体的胆碱能神经通路，同时对外周如唾液腺的胆碱受体也有较好的阻断作用，从而起到减少唾液分泌，减轻流涎症状的作用。其中枢不良反应有定向障碍、记忆障碍、错觉、幻觉，外周抗胆碱作用有视物模糊、尿潴留、肠麻痹、加剧青光眼、心动过速等［5］。盐酸苯海索作为控制帕金森病患者震颤及流涎症状的常用药物，也常应用于精神科使用抗精神病药物后的锥体外系及流涎症状，近来使用目的更倾向于治疗氯氮平流涎［6］;在脑瘫儿童流涎的治疗上亦有使用，且抑制唾液分泌的有效率可达 85%［7－8］;但对治疗卒中后流涎的报道较少。本研究结果显示，治疗组治疗后流涎症状消失的患者明显多于对照组，且临床疗效明显优于对照组，说明盐酸苯海索对改善卒中后流涎依然有效，且与应用于脑瘫儿童流涎治疗的报道相仿。治疗组口干、便秘等不良反应仍与盐酸苯海索的胆碱能阻断作用相关，且通过调减剂量可缓解，未见较严重的外周及中枢不良反应，说明小剂量盐酸苯海索口服治疗安全。本研究尚缺少对盐酸苯海索较大剂量、长时间使用的临床观察，同时盐酸苯海索对M胆碱受体的选择程度不高，选择对外周唾液腺M胆碱受体高选择性的药物，将是今后的研究方向。盐酸苯海索的使用，使脑卒中后流涎的治疗起效迅速，同时具有较好的经济性，患者易于接受，能增强患者康复的信心，与吞咽训练结合在控制卒中患者的流涎症状上有着标本兼治的作用。

1 全国第四届脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点 ［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379－380.

2 Carr JH，Shepherd RB.中风病人的运动再学习方案［M］.黄永喜，徐本华，译.北京:北京医科大学出版社，1999:58－60.

3 许世跃，郑路.阿托品治疗脑性瘫痪流涎的临床观察 ［J］.现代康复，1999，3(2):180－181.

4 宋士萍，许明杰，吕莹.伴吞咽困难的急性脑卒中患者开展早期肠内营养的临床价值［J］.中国全科医学，2010，13(5):1505.

5 闫珉，靳陆平，江德芹.苯海索在精神科的使用 ［J］.临床精神医学杂志，2006，16(1):55－56.

6 丁连成，孙轻骑，沈自力，等.我院精神分裂症患者住院治疗用药调查分析 ［J］.中国药业，2003，12(1):56－57.

7 张进华.脑性瘫痪儿童流涎的治疗进展［J］.山东医药，2009，49(47):110－111.

8 张丽欣，邢利和，张丽丽，等.脐血干细胞治疗小儿脑瘫的临床安全性研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(6):1868.

Effectiveness of Trihexyphenidyl Combined with Deglutition Training in Managing Sialorrhea after Stroke

QIAN Zhiyong，Zhejiang Rehabilitation and Direction Center for Persons with Disabilities，Hangzhou 310012，China

ObjectiveTo observe the clinical effectiveness and safety of trihexyphenidyl combined with deglutition training in managing sialorrhea after stroke，Methods A total of 54 in－patients with sialorrhea after stroke in our hospital from July 2007 to June 2010 were equally randomizeed into treatment group and control group.Both groups were given deglutition training，The treatment group was also given trihexyphenidyl per os in addition to deglutition training.All the patients were followed up for one month.Teacher Drooling Sizing(TDS)was used to assess the sialorrhea and clinical efficacy.ResultsThe TDS scores between the two groups were not significantly different before treatment(u= －0.463，P=0.659)whereas the difference became statistically significant after treatment(u= －2.076，P=0.038).After treatment，15 cases were remarkably improved，9 improved，and 3 non －responsive in the treatment group;On the contrary，3 cases were remarkably improved，16 improved，and 8 non－responsive in the control group(u=2.82，P ＜0.05).In the treatment group，three patients experienced dry mouth and one had constipation，without other severe complications，Conclusion Trihexyphenidyl combined with deglutition training is effective and safe in managing sialorrhea after stroke.

Stroke;Sialorrhea;Trihexyphenidyl;Deglutition training

R 743.3

B

1007－9572(2012)10－3408－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.068

310012浙江省杭州市，浙江省残疾人康复指导中心

2012－02－25;

2012－09－03)

(本文编辑:张小龙)