X线及内镜引导下放置鼻空肠营养管在危重患者中的应用效果比较

沈光贵，姜小敢，鲁卫华，吴敬医，王 箴，金孝岠

X线及内镜引导下放置鼻空肠营养管在危重患者中的应用效果比较

沈光贵，姜小敢，鲁卫华，吴敬医，王 箴，金孝岠

目的 探讨X线引导超滑导丝法及内镜引导法放置鼻空肠营养管在危重患者中的应用效果及并发症。方法 选择我院重症医学科2010年7月—2012年1月需要行肠内营养治疗的患者43例为研究对象，采用随机数字表法分为采用X线引导超滑导丝法放置鼻空肠营养管组 (A组)22例和内镜引导法放置鼻空肠营养管组 (B组)21例，比较两组的置管成功率、置管时间、置管相关并发症 (鼻咽部出血、上消化道出血、误吸、腹痛腹胀，呼吸困难)以及远期并发症 (导管易位、咽炎、肺部感染)发生率。结果 两组置管时间、腹痛腹胀及呼吸困难发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者置管成功率、鼻咽部出血、上消化道出血、误吸发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。随访半年，两组患者导管易位发生率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组咽炎、肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。结论 X线引导下超滑导丝法和内镜引导法均是危重患者非手术放置鼻空肠管安全、有效的方法。X线引导超滑导丝法可作为一般危重患者的首选方法;而对存在十二指肠狭窄、需要机械通气、持续血液滤过治疗以及胃蠕动差的患者，内镜引导法则比较合适。

危重病;鼻空肠管;超滑导丝法;内镜

近年来，随着重症医学的发展，危重患者营养支持应优先考虑肠内营养已逐渐被广大重症医学科医师接受并应用于临床［1］。研究表明，相对于肠外营养，早期肠内营养可显著降低危重患者的肺部并发症及病死率［2］。由于危重患者常存在胃肠动力和功能的障碍，经胃肠内营养容易导致胃潴留、呕吐和误吸，耐受性差，与经胃营养相比，经空肠营养能减少此类并发症，且提高危重患者的热卡和蛋白的摄取量和耐受性，因此，对肠内营养耐受差的危重患者、鼻胃管引流量大的患者或具有反流和误吸高危因素的患者应建立经空肠营养途径［3］。但置入空肠营养管建立经空肠营养途径具有一定的技术难度，是重症医学科医师面临的技术挑战之一。我院重症医学科采用X线引导超滑导丝法和内镜引导法放置鼻空肠营养管共43例，比较了两种引导方法的置管成功率、置管时间、置管相关并发症及远期并发症发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院重症医学科2010年7月—2012年1月收治的需要行肠内营养治疗的患者43例为研究对象，其中急性胰腺炎12例、脑梗死9例、细菌性肺炎呼吸衰竭7例、脑出血6例、多器官功能不全6例、颈部水平的神经和脊髓损伤3例;机械通气治疗15例。入选标准:(1)血流动力学稳定;(2)需要进行肠内营养支持;(3)未建立经过空肠的肠内营养途径;(4)肠道功能恢复或部分恢复;(5)能耐受转运呼吸机短期转运。排除标准:(1)血流动力学不稳定;(2)凝血功能显著异常;(3)有上消化道重建病史;(4)妊娠胰腺炎。本研究符合医学伦理学要求，得到医院伦理委员会批准，所施手术得到患者或家属的知情同意。

1.2 分组 采用随机数字表法分为采用X线引导超滑导丝法放置鼻空肠营养管组(A组)和内镜引导法放置鼻空肠营养管组 (B组)。A组22例，其中男12例，女10例;年龄17～94岁，平均 (50.1±10.3)岁;急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ系统 (APACHEⅡ)12～24分，平均 (18.2±3.4)分;其中急性胰腺炎7例、脑梗死4例、脑出血4例、细菌性肺炎呼吸衰竭3例、颈部水平的神经和脊髓损伤2例、多器官功能不全2例。B组21例，其中男11例，女10例;年龄18～92岁，平均 (49.1±12.2)岁;APACHEⅡ13～23分，平均 (18.7±3.2)分;其中急性胰腺炎5例、脑梗死5例、细菌性肺炎呼吸衰竭4例、多器官功能不全各4例、脑出血2例、颈部水平的神经和脊髓损伤1例。两组患者一般资料具有均衡性。

1.3 方法 X线引导超滑导丝置入空肠营养管所需器械为Flocare鼻空肠营养管(长130 cm，管径3.33 mm)和加强型超滑导丝 (长260 cm，直径0.89 mm)。操作方法:患者平卧位，以常规置胃管方法将鼻空肠营养管插至胃部并进一步推送至幽门附近，经鼻空肠营养管尾部置入超滑导丝直至超滑导丝超出鼻空肠营养管尖端，在X线透视辅助下将超滑导丝送入并顺序通过幽门、十二指肠降部、水平部、升部，继续将超滑导丝送入十二指肠、空肠曲进入上段空肠，进一步将超滑导丝向远端推送直至要求部位，固定超滑导丝，将鼻空肠营养管沿超滑导丝轻柔推送至超出超滑导丝尖端，拔出超滑导丝，经鼻空肠营养管注入76%泛影葡胺造影，如有必要，进一步调整鼻空肠营养管尖端的位置，使其符合临床要求后固定鼻空肠营养管。

内镜辅助法置入空肠营养管所需器械为Olympus GIF2XQ30型纤维胃镜，Flocare鼻空肠营养管，OlympusFG242L鼠齿型异物钳等。置管前，先行胃镜检查，了解患者上消化道解剖情况，以排除消化道解剖结构异常。操作方法:患者取左侧卧位，咽部局部麻醉，石蜡油润滑鼻空肠营养管前端部，经一侧鼻腔插至胃腔，助手于鼻翼处固定鼻空肠营养管，再经口置入胃镜，发现鼻空肠营养管后，经胃镜工作通道置入异物钳，伸出镜端夹住导管前端，使内镜连同导管一起通过幽门，松开异物钳，使之脱离鼻空肠营养管，合拢钳子，退回胃腔;内镜观察下，异物钳再次钳夹鼻空肠营养管的腔侧，使内镜再次连同导管一起通过幽门，多次同法操作，可使鼻空肠营养管插至近端空肠。在内镜下明确鼻空肠营养管置入深度及其在胃内无盘曲后，即可缓慢退出胃镜，行注水试验证实导管通畅后，体外固定导管。经鼻空肠营养管注入76%泛影葡胺造影判断鼻空肠管是否在位。

1.4 观察指标 观察两组的置管成功率、置管时间、置管相关并发症 (鼻咽部出血、上消化道出血、误吸、腹痛腹胀、呼吸困难)以及远期并发症 (导管易位、咽炎、肺部感染)发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计学软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管成功率、置管时间、置管相关并发症发生率比较 两组患者置管时间、腹痛腹胀及呼吸困难发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者置管成功率、鼻咽部出血、上消化道出血、误吸发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组患者远期并发症发生率比较

随访半年，两组患者导管易位发生率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);两组患者咽炎、肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 两组患者远期并发症发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of incidence of long－term complications between two groups

表1 两组患者置管成功率、置管时间、置管相关并发症发生率比较Table 1 Comparison of placement successful rate，placement time and placement related complications rate between two groups

3 讨论

危重患者由于机体代谢率高，体质量下降快，机体营养状况迅速下降，发生营养不良的现象普遍存在。而延迟的营养支持将导致危重患者营养不良加速，且难以为后期的营养治疗所纠正［4］。因此早期营养治疗已被危重病学医生认识并接受。大量研究表明，相对于肠外营养，肠内营养经济、安全、有效，且并发症少，患者易耐受［5］。所以选择合理的肠内营养途径又成为重症医学科医师面临的挑战之一。

临床上为了减少患者并发症及经济负担，提高营养效果及增加患者耐受性，多采用经鼻空肠内营养。常见的经鼻放置空肠营养管主要有手法盲插、内镜引导下放置及X线引导下放置3种［6］。由于手法盲插一般依赖良好的胃蠕动功能，成功率低，多数文献报道仅17%左右，因此目前多采用内镜或X线引导下放置。

本研究结果显示，无论采用X线引导还是内镜引导，鼻空肠营养管均有较高的置入率，与相关文献报道一致［6］。而内镜引导置入率更高，考虑和内镜引导时鼻空肠营养管放置是在直视下进行有关。尽管X线引导带有一定的盲探性，本研究中发现，当超滑导丝插入胃腔后，患者转为右侧卧位，此时导丝头端易朝向幽门，通过导丝的配合将导丝送入至十二指肠，如果导丝头端始终不能插入幽门，可采取在患者上腹部用手推压来改变导丝头端的方向，使导管头端朝向幽门后置入，这样有效提高了置入成功率。本研究中两组置入时间有明显差异，内镜引导置入时间更长，主要和鼻空肠营养管通过幽门后，需要通过持物钳反复夹持鼻空肠营养管侧壁送入有关，由于鼻空肠营养管侧壁较光滑，夹持过程中经常发生滑脱现象，导致多次误夹，结合这种现象，本研究在鼻空肠营养管的前端每5 cm处用4号手术线套扎，暴露线头，然后持线头送入，极大减少了误夹的发生。

由于胃镜操作过程中需要反复向胃腔充气以暴露视野，而X线引导只需放入超滑导丝，本研究结果显示，内镜引导下有较高的呼吸困难及腹痛腹胀发生率，提示在进行内镜引导成功置入鼻空肠营养管后，需反复抽吸胃腔内气体，防止因胃胀气导致的腹痛腹胀以及抬高膈肌造成胸腔容积减少所造成的呼吸困难。另外，胃胀气也可能造成患者呃逆及呕吐的发生率，对于神智异常的患者，可能增加误吸的发生，从而增加肺部感染的发生率。

长时间留置经鼻空肠营养管，或者治疗过程中患者出现频繁恶心、呕吐及精神异常，鼻空肠营养管有发生导管易位、咽炎、肺部感染等可能。本研究结果显示，两组患者咽炎、肺部感染发生率无明显差异，但导管易位的发生率，内镜引导组明显高于X线引导组。可能与下列因素有关:(1)内镜引导过程中，当鼻空肠营养管通过幽门后，导管通过十二指肠远端是在盲视下进行，无法保证鼻空肠营养管进入十二指肠降部更远部位，甚至有在十二指肠打折的可能。而X线引导是在X线追踪下进行的，可以将鼻空肠营养管置入至要求部位。尽管置入后都可以通过造影确定部位，但实际操作中发现，经内镜引导置入深度普遍较X线引导浅。 (2)经内镜引导成功置入鼻空肠营养管后，退出内镜的过程中由于鼻空肠营养管和胃镜同在食管且行进方向相反，如果操作不够轻柔，两者的摩擦有可能带出部分鼻空肠营养管，造成鼻空肠营养管位置变浅。(3)经内镜引导过程中，由于需要充气扩张胃腔，术后呃逆及恶心发生率增高，这些动作都可能导致导管易位。无论采取哪种方法引导，术后都需要进行导管造影检查确定位置，且尽量保持导管头端位于十二指肠中部以下，这样可有效提高肠内营养的有效性，减少相关并发症的发生率［7］。

值得说明的是，经X线引导置入鼻空肠营养管对于胃蠕动功能差的患者成功率低，本组置管失败的3例患者分别为大面积脑出血、重症胰腺炎和高位颈髓损伤患者，由于胃瘫，导丝无法进入幽门导致失败，后经胃镜引导下成功置入，但术后造影显示导管位于胃窦部。可能与胃镜退出过程中带出导管有关。另外，X线引导对医务人员有一定的辐射暴露危险，操作时应做好防护措施。

综上所述，采用X线引导超滑导丝法和内镜引导法放置鼻空肠管，成功率高，是解决危重患者非手术方法早期放置鼻空肠管的两种有效、安全、易行的方法。X线引导超滑导丝法置管时间短，置管相关并发症 (腹痛腹胀、呼吸困难)及远期导管易位发生率低，但对胃蠕动有一定的依赖性，可作为一般危重患者的首选方法。而对存在十二指肠狭窄、需要机械通气、持续血液滤过治疗以及胃蠕动差的患者，内镜引导法则比较合适。无论采取哪种方法，术后都需要造影检查确定鼻空肠营养管头端位置，必要时再辅以X线下调整，使头端超过十二指肠中段以下，以减少并发症发生率，并保证营养效果。

1 McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutrition，2009，33(3):277－316.

2 Doig GS，Heighes PT，Simpson F，et al.Early enteral nutrition，provided within 24 h of injury or intensive care unit admission，significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta－analysis of randomised controlled trials ［J］.Intensive Care Med，2009，35(12):2018－2027.

3 Kearns PJ，Chin D，Mueller L，et al.The incidence of ventilator－assciated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding:A randomized clinical trial［J］.Crit Care Med，2000，28(6):1742－1746.

4 Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et al.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients［J］.Clin Nutr，2005，24(4):502 －509.

5 Phillips MS，Ponsky JL.Overview of enteral and parenteralfeeding accesstechniques:principles and practice［J］.Surg Clin North Am，2011，91(4):897－911.

6 邱海波，黄英姿.ICU监测与治疗技术［M］.北京:上海科学技术出版社，2009:271－274.

7 Metheny NA，Stewart BJ，McClave SA.Relationship between feeding tube site and respiratory outcomes［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35(3):346 －355.

Clinical Effects of the Placement of Nose－jejunum Nutrition Tube Guided by X－ray and Endoscopy on Critically Ill Pa-tients

SHEN Guang －gui，JIANG Xiao－ gan，LU Wei－ hua，et al.Department of Intensive Care Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China

ObjectiveTo investigate the efficacy and complications of the placement of nose－jejunum nutrition tube guided by X －ray super smooth guide wire and Endoscopic in critically ill patients.Methods 43 patients in need of enteral nutrition therapy in the Department of Intensive Care Medicine from July 2010 to January 2012 were randomly divided into group A(place nose－jejunum nutrition tube guided by super smooth guide wire)and group B(place nose－jejunum nutrition tube guided by gastroscopy).The placement successful rate，placement time，the incidence of placement related complications(nasopharyngeal bleeding，upper gastrointestinal hemorrhage，aspiration，abdominal pain and abdominal distension，dyspnea)and the incidence of long－ term complications(catheter translocation，pharyngitis，pulmonary infection)were compared between the two groups.ResultsThe placement time，incidences of abdominal pain and abdominal distension and dyspnea between the two groups showed statistically significant differences(P ＜ 0.05).The successful rate of placement，incidence of nasopharyngeal bleeding，upper gastrointestinal hemorrhage and aspiration showed no statistically significant differences between the two groups(P＞0.05).The incidence of catheter translocation between the two groups showed statistically significant difference(P＜0.05).The incidences of pharyngitis and pulmonary infection between the two groups showed no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionThe placement of nose－jejunum nutrition tube guided by X－ray super smooth guide wire and Endoscopic in critically ill patients are both safe and effective method.Placement guided by X－ray super smooth guide wire can be regarded as the first choice，while for those who had duodenal stenosis and need mechanical ventilation and continuous venovenous hemoftltration and who had poor peristole，placement guided by endoscopy is more appropriate.

Critical illness;Naso－jejunal feeding tube;Stiff type guide wire;Endoscopic

R 473.52

B

1007－9572(2012)10－3396－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.064

241001安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院重症医学科

姜小敢，241001安徽省芜湖市，皖南医学院弋矶山医院重症医学科;

E－mail:yijishan@yahoo.cn

2012－03－21;

2012－09－01)

(本文编辑:陈素芳)