椎动脉开口部与基底动脉支架置入术后的对比分析

董志领 刘红梅 曲桂艳 田花敏

脑血管病的介入治疗随着介入技术逐渐成熟及支架材料的改进得到了越来越多的患者的接受，支架治疗具有明显的治疗效果，但也存有一定的风险，支架置入的部位不同，风险也不相同。我科对椎动脉开口部与基底动脉支架置入术后半年的风险及疗效进行了观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例基底狭窄支架治疗的患者中，男18例，女10例;年龄55～79岁，平均年龄(61±1)岁。其中基底动脉下段狭窄18例、基底动脉中、上段狭窄10例，狭窄60%～75%11例、狭窄75%以上17例。椎动脉开口部狭窄支架治疗的患者60例，其中男38例，女22例;年龄54～78岁，平均年龄(58±1)岁。其中狭窄60%～75%28例、狭窄75%以上32例。

1.2 术前检查 2组患者均行CT或MRI检查，CT或MRI所示病灶为陈旧性或脑梗死发生已3周。所有患者均行灌注CT检查，确定临床症状与狭窄血管有关。所有患者术前进行脑血管造影检查，造影未发现动脉瘤和脑血管畸形。根据脑血管介入治疗的原则，严格掌握适应症包括患者的症状、不同血管的狭窄率、侧枝代偿情况、脑灌注CT成像、血管的迂曲状况和血管的成角情况、血管狭窄的部位、狭窄血管的前后是否有分枝血管、血常规、凝血常规、肝、肾功能是否正常等因素判断手术的风险和受益进行综合的评价、全科讨论后决定手术。讨论后和患者及家属进行病情及手术风险的交代，同意后签字行基底动脉支架成形术。

1.3 术前准备 术前常规查血常规、凝血项、肝、肾功能、乙肝六项、艾滋病抗体均正常。术前5～7 d口服拜阿斯匹林300mg 1次/d、氯吡格雷75mg每日1次，会阴部备皮，术前4～6 h禁食水，术前2 h微泵静点尼膜同，术前留置尿管，监测和调整血压。准备好抢救药品如多巴胺、心三联、压宁定、阿托品、婴粟碱、尿激酶、尼膜同、肝素、鲁米那等急救药品。基底动脉支架患者术中均行全麻，术中监测生命体征、心电监护、血氧饱合度监护、经颅多普勒监测颅内血流状况及早发现血管痉挛及早处理。

1.4 治疗方法 基底动脉狭窄支架的患者，微泵静点尼膜同调控血压，常规消毒，全麻下行股动脉穿刺，置入6 F动脉鞘，放置动脉鞘后根据体重首次入壶肝素3000 U。术中1 h入壶肝素500 U。经鞘管送入泥鳅导丝及相应的导管(猎人头、单弯、细蒙等)造影显示狭窄血管的狭窄率、狭窄的长度及狭窄前后血管的直径、狭窄血管前后的血管分枝情况及侧枝形成情况。狭窄段血管斑块性质等。经动脉鞘泥鳅导丝送6 Fguding至V2段以远，撤出泥鳅导丝，沿6 Fguding送入微导丝至大脑后动脉，造影显示狭窄段的狭窄率、狭窄的长度、分支的状况后，沿微导丝送入相应的Apllol支架跨狭窄段，定位准确后释放支架，撤出球囊，再次造影显示支架与血管贴壁良好，残余狭窄率小于10%，撤出微导管及微导丝。支架放置后重新造影观察支架的贴壁情况及支架后的残余狭窄率、前后血流情况、是否有血管痉挛的发生。观察10min无异常情况发生，撤出放置支架相关的器械，留置动脉鞘。术后3 h拔出动脉鞘后弹力绷带加压包扎，肝素每小时入壶500 U 3～4 h后改为皮下注射低分子肝素钙4100 U每日2次共3 d，术后平卧24 h，穿刺点弹力绷带加压包扎，盐袋压迫6 h，8 h后患肢可适当床上活动。椎动脉开口部支架，局麻下进行，肝素的入量800 U/h，余步骤同基底动脉支架置入。

1.5 观察方法 2组患者支架治疗半年后行头颈CTA或头颈的DSA、CT灌注成像、头颅CT/MRA。半年时观察新发生脑梗塞、支架闭死、再狭窄例数。

1.6 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基底动脉支架置入半年时支架闭塞1例、再狭窄3例、发生脑梗死2例;椎动脉支架闭塞8例、再狭窄8例、发生脑梗死5例。基底动脉支架置入支架闭塞及再狭窄明显低于椎动脉，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组新发脑梗死，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 基底动脉支架置入与椎动脉开口支架半年时的指标对比例

3 讨论

脑卒中是造成人类死亡的三大疾病之一，在我国占首位，而缺血性脑卒中占80%以上［1］。后循环的缺血可导致严重的致残，传统的药物治疗对缺血性脑血管病治疗效果较差，存活者中50%～70%患者遗留偏瘫、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担［2］。介入治疗已经起到了较好的临床的效果。血管内支架介入治疗已经逐步成为缺血性脑血管病治疗的主要手段。

基底动脉发生脑梗死可导致患者的死亡，基底动脉支架置入风险及难度较椎动脉大，基底动脉分支较多支架置入术中易发生小的血管的闭塞，引发脑梗死［3］，但基底动脉较椎动脉血管直径大，发生支架再闭塞及再狭窄的机率小，但发生脑梗死的机率与椎动脉基本相同。椎动脉开口部，因血管的走形中有折角及受呼吸的影响血流对血管的影响大，椎动脉支架总是受到血流改变及强血流的冲击，易发生内膜的过度的增生而导致支架的闭塞及再狭窄，因椎动脉有两条的在闭塞及再狭窄的过程中可由对侧的椎动脉代偿，所以发生脑梗死的机率并不高。

支架置入后虽然有一部分支架发生了再狭窄及闭塞，但不一定发生脑梗死，因在支架狭窄及闭塞的过程中侧枝循环的代偿起到了一定的作用，支架置入为血管的代偿提供了足够的时间，保证了脑血流的供应，比药物治疗更有效，是目前较前沿的治疗方法。

1 Alazzaz A，Thornton J，Aletich VA，et al.Intracranial percu-taneoustransluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis.Arch Neurol，2000，57:1625-1630.

2 王维治，罗祖明主编.神经病学.第5版.北京:人民卫生出版社，2006.126.

3 姜卫剑，杜彬，王拥军，等.症状性颅内动脉瘤的造影分型与支架成形术.中华内科杂志，2003，42:542-549.