米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠临床分析

刘丽华

宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内，是异位妊娠的一种严重类型，也是妇产科的急腹症之一，约占异位妊娠的1%［1］。由于助孕技术的应用，其发病率有逐年上升的趋势［2］。因颈管肌壁的收缩力弱，开放的血窦不易闭合，流产时常出现难以控制的大出血，传统上全子宫切除是此时唯一的治疗措施。近年来由于人们对宫颈妊娠警惕性的提高和阴道B超的广泛采用，宫颈妊娠的早期诊断已有长足改进，治疗也趋向保守。所谓保守治疗即保留子宫以达到治愈宫颈妊娠的目的［3］。我院从2003年开始对宫颈妊娠的患者采用米非司酮辅助甲氨蝶呤的保守治疗，取得了良好的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2009年10月，我院住院确诊宫颈妊娠30例，年龄26～38岁，平均年龄30.5岁;有阴道分娩史12例;剖宫产16例;流产1～4次;宫内放置节育器12例;30例均有宫腔手术操作史。30例患者随机分为观察组和对照组，每组15例，2组年龄、停经时间、孕产次、阴道流血量、血β-HCG高低、宫颈包块大小差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比较性。

1.2 临床表现 30例患者均有停经史，停经45～63 d;均有不同程度的阴道流血;6例有轻微下腹坠痛，其余24例均为无痛性阴道流血。妇科检查:阴道内均有暗红色粘稠分泌物混有血液。宫颈增粗、变蓝者21例。宫颈均呈圆锥体样膨大，宫颈外口扩张者8例。子宫饱满或稍增大;双附件无异常。30例患者血β-HCG均有升高5365～2356 U/L。B超检查:子宫颈膨大，宫颈内口处见不匀质区域，子宫稍大无胚胎，双附件正常。

1.3 治疗方法 观察组:甲氨蝶呤25mg宫颈局部注射，1次/周，1次为一个疗程，第2周重复，且于第2个周期的第5天空腹口服米非司酮150mg。对照组:单用甲氨蝶呤25mg宫颈注射，2个疗程。2组均每周查血β-HCG、B超、血常规，第3周行刮宫术，术后无菌纱布填塞宫颈，48 h后取纱布，观察阴道流血情况。

1.4 疗效判断标准 有效:胚胎死亡，阴道流血逐渐停止，除刮宫术外不需要其它手术治疗，血β-HCG逐渐下降至正常;无效:胚胎继续生长，阴道反复流血增多，宫颈内包块长大需其它手术方式治疗。

2 结果

2.1 2组疗效比较 米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠的有效率80%，而单用甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠的有效率是46.7%，观察组的治疗有效率明显高于对照组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=15，例(%)

2.2 2组血β-HCG下降情况比较 每周复查血β-HCG结果，观察组3周内转阴率为73.3%，对照组为40.0%，2组差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 宫颈包块大小、阴道流血量比较 治疗后观察组阴道流血量与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而宫颈包块在治疗后，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 随访 出院后随访时间平均为1年，治愈者月经25～45 d恢复，未发生颈管粘连，B超显示宫颈管恢复正常。

表3 治疗前后观察指标比较 n=15，

表3 治疗前后观察指标比较 n=15，

治疗前 治疗后宫颈包块大小(cm3)指标 观察组 对照组治疗前 治疗后22±8 60±17 22±8 27±36 .9 ±2.3 5.6 ±1.6 6.9 ±2.5 6.0 ±2.0阴道流血量(ml)

2.5 不良反应 观察组仅有手脚发麻2例，6 h后自行缓解;轻微腹泻2例，未需要处理。对照组头晕、恶心2例，12 h后自行缓解。2组治疗后不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 MTX治疗异位妊娠的机制 MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死，脱落，最终吸收，对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［4］。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对MTX的抑制作用更为敏感。故MTX对宫颈妊娠具有杀胚抑制滋养细胞增殖的作用。

3.2 米非司酮的作用机制 米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂［5］，它在分子水平与内源性孕酮竞争性结合，调节凋亡基因促进绒毛合体滋养细胞、腺上皮细胞凋亡，并通过改变蜕膜组织局部T辅助淋巴细胞和自然杀伤细胞NK细胞导致免疫微环境破坏，引起胚胎、滋养细胞变性坏死。从宫颈管壁分离、脱落，甚至吸收。

本研究显示，观察组血β-HCG值下降幅度明显高于对照组(P＜0.05)。由此可以看出，米非司酮辅助甲氨蝶呤可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果。另一方面宫颈胶原纤维丰富，肌层组织少，米非司酮具有使宫颈胶原纤维发生降解的作用，使刮宫手术创伤小，加之对滋养细胞的凋亡作用，其双重作用使刮宫手术出血减少，观察组治疗后的阴道流血量明显低于对照组，效果可靠。观察组中的不良反应少，与宫颈注射药物局部浓度高，而全身其他脏器浓度低、影响小密切相关。故米非司酮辅助甲氨蝶呤宫颈注射治疗宫颈异位妊娠副反应小，保守治疗后续性好，使用安全。

总之，米非司酮辅助甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠，不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量临床实践证明，避免了直接清宫引起大出血而切除子宫的可能，能彻底清除妊娠组织，防止宫颈管粘连，保持了患者的生育能力;不良反应小，使用安全，还可以减少花费。因此，米非司酮辅助甲氨蝶呤用于治疗异位妊娠的价值是值得推广的。

1 顾美皎主编.临床妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.112-113.

2 何福仙.宫颈妊娠:病理报告和文献综述.国外医学妇产科学分册，1997，24:366-367.

3 胡琢瑛.宫颈妊娠的保守治疗.实用妇产科杂志，2006，4:202.

4 李尧芳.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2006，11:869.

5 钱芳.米非司酮对胎儿的影响.中国计划生育杂志，2004，99:59.