急性主动脉夹层急诊漏诊因素分析

王俊杰

急性主动脉夹层是一种少见但严重危及生命的血管疾病，如不能及时诊断和治疗，后果严重。出现症状后14天属于主动脉夹层急性期，每小时病死率可达1%～2%，48小时病死率可达50%[1]。该病临床表现多样，并可能出现与其他疾病类似的表现，及时准确诊断有困难。Stanford A型AAD的病死率较B型更高[1]。据报道，AAD初步诊断的漏诊率高达38%，高达28%的患者直到尸检才首次确诊[2]。

临床上关于AAD急诊漏诊因素的研究报道少见。本研究旨在探讨AAD急诊漏诊的危险因素，以减少其漏诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从医院数据库中收集2002年1月至2012年1月出院诊断或死亡诊断为主动脉夹层的病历资料，排除从外院转入我院的无法获得急诊资料的患者、已知主动脉夹层住院行择期手术，以及冠状动脉搭桥手术发生主动脉夹层并发症者。

1.2 方法 急诊资料收集包括：患者的性别、年龄、病史、临床表现、体格检查、心电图和影像学检查结果及急诊诊断。体格检查中，脉搏缺失定义为外周动脉搏动减弱或消失。所有胸片都由急诊科高级医师进行复核，并请放射科医师会诊。纵隔增宽为纵隔最大宽度大于30%的胸廓宽度。将AAD漏诊定义为未将AAD列为临床诊断或鉴别诊断，无支持AAD的影像结果，无心胸外科或血管外科会诊。根据诊断情况将患者分为确诊组和漏诊组，比较两组疾病特点、临床表现和影像学结果，以确定AAD漏诊的危险因素。

1.3 统计方法 运用SPSS 17.0分析数据，采用双侧P值，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。年龄以均数±标准差表示，采用独立t检验统计。分类变量以百分数表示，采用卡方检验。应用逐步logistic回归筛选能预测AAD漏诊的危险因素。临床上重要的变量(年龄、性别)以及能表示相关性的变量(如血压脉冲缺失、胸片上纵隔增宽)，当P<0.01可纳入此模型。校正后的比值比(OR)用OR与对应的95%置信区间(95%CI)表示。

2 结果

2.1 人口统计学资料(表1)我院数据库10年出院和死亡登记中共有207例“主动脉夹层”记录，有136例病历资料纳入研究，其中38.2%(52/136)有漏诊，确诊率61.8%(84/136)。漏诊组和确诊组平均年龄分别为56.7和57.4岁。年龄、性别和高血压病史不是AAD急诊漏诊的危险因素。

表1 漏诊组与确诊组患者统计学资料

2.2 临床特点(表2)漏诊组胸痛30例(57.7%)，无法描述的疼痛22例(42.3%)；确诊组胸痛52例(61.9%)，无法描述的疼痛36例(42.9%)。详见表2。

表2 两组患者的临床特点 [例(%)]

2.3 辅助检查结果(表3)多变量logistic回归分析，体格检查未发现脉搏缺失(OR 35.76，95%CI为3.70～345.34)或胸片未显示纵隔增宽(OR 33.16，95%CI为5.74～191.49)时有漏诊AAD可能。63.2%(86例)为Stanford A型AAD。AAD各类型的比例在漏诊组和确诊组差异无显著性。

表3 两组患者的辅助检查结果 [例(%)]

3 讨论

AAD的临床表现多种多样，体格检查未发现脉搏缺失和胸片无纵隔增宽的情况下AAD漏诊的可能性较高。这两个因素与AAD相关，未出现时可以预测AAD的漏诊。以往研究中，只有15.1%～27.0%的AAD患者有脉搏缺失，而60.0%～61.6%胸片有纵隔增宽[2]。脉搏缺失在A型AAD可能更常见。然而，未出现脉搏缺失并不能完全排除AAD，且脉搏缺失存在主观因素和个人偏差。胸片纵隔增宽的判断也如此，不同的影像医生其敏感性和特异性为77%～97%和62%～89%不等[3]。胸片未出现纵隔增宽也不能排除AAD，因为可能发生远端主动脉夹层。另外，在本研究中，80.2%的男性和61.7%的女性有高血压病史，可见及时发现和控制高血压意义重大，但高血压病史并非AAD漏诊的危险因素。

AAD具有较高的病死率，在漏误诊患者中15%～27%不等[1-2]。因此，及时干预是非常重要的。除了其临床表现多种多样，诊断AAD的挑战之一是缺乏一种单一、无创、快速、方便，且高灵敏度和特异性的检查诊断手段。CT是首选的检查手段，可以帮助排除或诊断其他原因的胸痛。超声心动图也是可供选择的手段之一。然而，经胸超声心动图检查的灵敏度只有约70%，一般只用于诊断A型AAD。经食管超声心动图(TEE)诊断AAD具有95%～99%的高灵敏度和98%的高特异性，且检查时间少于15分钟。其主要不足是需要训练有素的操作技师。因此，我们需要寻找更好、更简单、更客观的诊断指标。已有生化指标方面的研究，如检测肌酸激酶-BB的同工酶和平滑肌肌球蛋白来诊断AAD。然而，这些都是小样本研究，尚未在临床上广泛使用。目前可用的生化标志物，如D-二聚体往往过于敏感而无特异性。

作为一项回顾性研究，我们的局限性在于部分病例因急诊病历记录不完整，如缺少完整的体格检查等而无法纳入研究，样本数较小。

即使在医学不断进步的今天，AAD诊断仍然是一个难题，尚无一个可准确诊断的方法[4]。本研究表明，AAD的两个特征：脉冲缺失和纵隔增宽在体格检查和胸片检查分别未被发现时可以预测急诊AAD的漏诊。因此，我们建议对临床确诊应进行CT或TEE检查进一步排除高危患者。

[1]陆再英，钟南山.主动脉夹层内科学[M].7 版.北京：人民卫生出版社，2008:352.

[2]钱进，江洪，姚维，等.急性主动脉夹层420例回顾性分析[J].武汉大学学报，2012，33(1):119-122.

[3]景在平，盖鲁粤，吴庆华，等.主动脉夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南[J].中华实用外科杂志，2004，24(3):129-133.

[4]陈晨.急性主动脉夹层38例临床分析[J].中国基层医药，2010，17(4):527.