中重度慢性阻塞性肺疾病并肺癌60例围术期肺功能变化

夏春禄

慢性阻塞性肺疾病并肺癌是临床常见疾病，其患病率及病死率呈上升趋势。近年来，随着医疗技术的提高，部分中重度慢性阻塞性肺疾病并肺癌患者可进行手术治疗[1]。通过了解中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者围术期肺功能变化，以及在术前判断其所需的术式，可降低患者的手术风险。笔者对我院60例中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者进行肺癌切除术同时给予内科综合治疗，疗效满意。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年5月至2011年12月我院收治中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者60例，男44例，女16例，年龄40～75岁。其中48例(80.0%)中度通气功能障碍，12例(20.0%)重度通气功能障碍；35例(58.3%)鳞癌，25例腺癌(41.7%);Ⅰa期5例(8.3%)，Ⅰb期13例(21.7%)，Ⅱa期30例(50.0%)，Ⅱb期12例(20.0%)。所有病例均通过肺功能测定与动脉血气分析。

1.2 方法 60例进行肺癌切除术，其中20例(33.3%)采用胸腔辅助小切口，13例(21.7%)采用腋下Muscle-Sparing切口，18例(30.0%)采用后外侧切口，9例(15.0%)采用腋下改良小切口。35例(58.3%)进行单肺叶切除术，16例(26.7%)进行肺段切除术，9例(15.0%)进行肺楔形切除术。根据患者不同情况给予针对性处理，术前给予支气管扩张药、吸氧、机械辅助通气、辅助排痰、呼吸功能锻炼及抗感染等综合治疗14～150d。术后尽早开始自主呼吸及进行呼吸肌训练。对术前综合治疗前、后及术后1、3个月的FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各项指标进行认真记录。

1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初诊与术前肺功能及动脉血气分析结果(表1)由表1可见，术前FEV1、MVV、FVC、PaO2、SpO2各指标明显高于初诊时，差异有统计学意义；术前PaCO2明显低于初诊时，差异有统计学意义。

2.2 术后1、3个月肺功能(表2)由表2可见，术后1个月患者FEV1、MVV、FVC各指标均低于术前，差异有统计学意义；术后3个月患者FEV1、MVV、FVC与术前比较，差异无统计学意义。说明术后早期切口因素择上述肝功能指标有一定影响。

表1 术前肺功能及动脉血气分析情况 (s)

表1 术前肺功能及动脉血气分析情况 (s)

组 别 例 数 FEV1(L)MVV(L)FVC(L)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)初 诊 60 0.94±0.12 38.04±3.52 1.50±0.21 66.02±6.55 47.14±5.11 92.54±2.45术 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80 t,P 7.52,＜0.01 7.47,＜0.01 4.20,＜0.01 3.56,＜0.01 4.45,＜0.01 4.43,＜0.01

表2 手术前后患者肺功能比较 (s)

表2 手术前后患者肺功能比较 (s)

注:1为术后1个月与术前比较，2为术后3个月与术前比较

时 间 例数 FEV1(L)MVV(L)FVC(L)术 前 60 1.15±0.18 43.57±4.53 1.69±0.28术后1个月 60 1.05±0.18 38.25±4.80 1.49±0.25术后3个月 60 1.17±0.25 43.33±4.89 1.70±0.34 t1，P 3.04，＜ 0.01 6.24，＜ 0.01 4.13，＜0.01 t2，P 0.50，＞ 0.05 0.28，＞ 0.05 0.18，＞0.05

表3 手术前后患者动脉血气分析比较 (s)

表3 手术前后患者动脉血气分析比较 (s)

注:1为术后1个月与术前比较，2为术后3个月与术前比较

时 间 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)术 前 70.21±6.34 43.26±4.42 94.67±2.80术后1个月 68.56±6.02 46.01±4.75 94.23±3.12术后3个月 71.42±6.57 42.33±5.24 94.79±3.20 t1，P 1.46，＞0.05 3.28，＜0.01 0.81，＞0.05 t2，P 1.03，＞0.05 1.05，＞0.05 0.22，＞0.05

2.3 术后1、3个月动脉血气分析(表3)术后早期机械辅助通气或持续吸氧均可造成PaO2与SpO2升高。由表3可见，术后1个月PaCO2明显高于术前，差异有统计学意义；余指标与术前比较变化不大，差异无统计学意义；术后3个月患者PaO2、PaCO2、SpO2均接近于术前水平，差异无统计学意义。

2.4 术后并发症 术后出现肺部及心血管并发症16例(26.7%)，其中8例出现两种以上并发症，包括8例心律失常，5例肺部感染，4例呼吸衰竭，2例肺不张，2例支气管胸膜瘘，1例肺栓塞。27例(45.0%)呼吸功能障碍患者术后带气管插管返回监护室，进行呼吸机辅助呼吸0.5～9.0d，其中19例中度，8例重度。成功拔管57例(95.0%)，序贯双水平气道正压通气(BiBAP)面罩无创通气3～15d，均康复出院。术后死亡3例(5.0%)，1例死于肺栓塞，2例死于呼吸衰竭。

3 讨论

尽管随着麻醉及微创外科技术的提高、术前及术后改善肺功能的方法与药物的多样，慢性阻塞性肺疾病患者术后并发症、术后死亡的发生率均有所降低，但心肺并发症的手术风险仍是慢性阻塞性肺疾病患者的最大障碍，其手术风险仍高于肺功能正常者。60例术前采用综合治疗后FEV1、MVV、FVC、PaO2、PaCO2、SpO2各项指标均有所改善，与初诊时比较，差异有统计学意义，说明所有患者术前均有效改善肺功能及动脉血气，具备了手术治疗条件，与文献[2]报道一致。慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者切除肿瘤及临近过度充气肺组织后，虽然可达到肺减容，但由于手术本身的创伤可造成肺功能损害，患者术后肺部感染并发症可明显增加。所以应从术前、术中及术后加强保护措施。笔者也认为，患者在围术期综合治疗中适时适量应用抗胆碱能药物及练习呼吸操至关重要[3]。术前14d以上，配合综合治疗及练习呼吸操可能会达到较稳定理想的通气效果。

本文结果显示，术后1个月患者FEV1、MVV、FVC各指标均明显低于术前，而术后3个月上述各指标均接近术前水平；术后1个月患者PaCO2明显高于术前，余指标接近术前水平；术后3个月PaO2、PaCO2、SpO2指标均接近术前水平。

对于手术高风险患者，呼吸功能在术前进行改善，并在术中采用器械分离缝合，尤其是减轻肺漏气的程度、术后呼吸辅助及呼吸功能锻炼至关重要[4]。肺减容术改善肺功能存在一定局限性，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能储备较弱，若预计切除的肺容积较大，应特别小心[5]。给予呼吸困难患者辅助呼吸可快速纠正缺氧及CO2排出，逐渐降低呼吸频率及压力水平，气管插管拔出后可采用双水平气道正压通气(BiBAP)过渡，可防止人机对抗现象，降低气压伤及镇静药的应用。

[1]徐毓华.肺康复治疗对慢性阻塞性肺疾病稳定期临床疗效的影响[J].山东中医药大学学报，2011，35(6):26-28.

[2]马真，卓宋明，刘文凤，等.肺功能检查在慢性阻塞性肺疾病诊断中的应用[J].四川医学，2011，32(6):102-104.

[3]王亚勤，郑彩娥.应用综合康复护理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能[J].中华护理杂志，2012，47(1):27-29.

[4]居朝霞，刘霞英，陆忠华，等.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复中的应用[J].中国老年学杂志，2010，30(2):144-145.

[5]李建生，王明航，余学庆.评估慢性阻塞性肺疾病病情和疗效的指标研究[J].中国老年学杂志，2010，30(1):122-125.