磁共振扩散加权成像在子宫内膜病变鉴别诊断中的价值

相世峰 项剑瑜 王为知 张淑平 金鑫行 王廷昱

子宫内膜癌、子宫内膜增生、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤变性是临床较常见子宫内膜病变，临床上治疗方案完全不同，因此鉴别诊断较为重要。磁共振成像扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是近年发展起来的MR功能成像技术，是目前惟一能够在体检测组织内水分子扩散运动的无创性方法。随着MR快速成像技术特别是回波平面成像(echo planar imaging，EPI)技术的成熟与完善、多通道线圈及并行采集等新技术的出现，DWI的应用范围由头部拓展至腹盆腔［1～3］。本研究的目的是通过DWI技术，观察子宫内膜病变DWI信号并测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)，评估DWI在子宫内膜病变鉴别诊断中的价值。

资料与方法

1.一般材料:研究对象收集2008年1月～2011年10月在笔者医院经病理证实的子宫内膜病变共42例，其中子宫内膜癌患者25例，年龄36～74岁，平均年龄55.9岁，Ⅰa期2例，Ⅰb期8例，Ⅰc期2例，Ⅱa期1例，Ⅱb期2例，Ⅲa期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期2例;子宫内膜增生者6例，年龄32～56岁，平均年龄41.8岁，3例为复杂性增生，2例为单纯增生，1例为不典型增生;子宫内膜息肉者4例，年龄36～80岁，平均年龄52.3岁;子宫黏膜下肌瘤变性者1例，年龄45岁。

2.仪器和扫描方法:MRI检查使用SIEMENS SYMPHONY-TIM 1.5T磁共振机，体部相控阵线圈，行盆腔平扫。所有患者均行常规MRI及DWI检查。常规MRI序列:①矢状面及轴位 T2WI:TR3000ms，TE91ms，层厚6～7mm，FOV 210 ×280，矩阵 320×233，采集次数 2;②冠状面 T2WI:TR5500ms，TE94ms，层厚6～7mm，FOV 350×263，采集次数4，矩阵384×357;③横断面 T1WI:TR450ms，TE11ms，层厚 7～ 9mm，FOV 350×262，矩阵384×269，采集次数2;④DWI行轴位检查，ASSET校正，SE-EPI采集，TR3900ms，TE83ms，层厚 6～7mm，FOV 320×272，矩阵 320×233，采集次数2，弥散加权 b值分别为 0、400、800，并自动生成 ADC-MAP。

3.ADC值测量:所得DWI数据在MR工作站上以进行自动后处理，生成 ADC图。参考 b=0的 EPIT2WI，在 b=800ADC图上选定病灶最大径线层面，手工放置圆形感兴趣区(region of interest，ROI)置于病灶范围内测量病变ADC值。

结 果

1.常规MRI表现:25例子宫内膜癌患者中表现为内膜增厚11例，宫腔内结节或团块14例，T2WI呈略高信号18例，等略低信号7例;深肌层受侵12例，宫颈肌质受侵8例，盆腔淋巴结转移4例;6例子宫内膜增生表现为子宫内膜弥漫性增厚，均匀增厚2例，不规则增厚4例，T2WI表现为略高信号;4例子宫内膜息肉表现为宫腔内结节或团块，T2WI呈略高信号，1例可见蒂与子宫相连;1例子宫黏膜下肌瘤变性表现为宫腔团块，直径30mm，T2WI高信号;所有不同病变在T1WI均呈等低信号，对于表现为子宫内膜增厚的子宫内膜癌(无深肌层、宫颈肌质受侵及盆腔淋巴结转移)、子宫内膜增生、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤根据常规MRI的病形态及信号特点不能相互鉴别(图1A、图2A、图3A和图4A)。

2.DWI表现及ADC值:25例子宫内膜癌病灶在DWI上24例呈明显高信号(图1B)，1例呈等信号，ADC图25例均呈低信号(图1C)，ADC值为(0.55±0.06～1.09±0.18)×10-3mm2/s;6例子宫内膜增生在DWI表现为略高信号(图2B)，ADC图呈等信号(图2C)，ADC值为(1.36±0.13～1.49±0.03)×10-3mm2/s;4例子宫内膜息肉在DWI表现为略高信号(图 3B)，ADC图呈等信号(图 3C)，ADC值为(1.16±0.03～1.66±0.08)×10-3mm2/s;1例子宫黏膜下肌瘤DWI表现为等信号(图4B)，ADC图呈高信号(图4C)，ADC值为 (2.19±0.25)×10-3mm2/s。

图4 子宫黏膜下肌瘤变性

3.不同病变ADC均值比较:见表1。

表1 子宫内膜不同病变的ADC均值比较

所有病变ADC值均两两比较，子宫内膜癌病灶与子宫内膜增生、内膜息肉及黏膜下肌瘤ADC值比较，P＜0.001，差异有统计学意义;黏膜下肌瘤与子宫内膜增生、内膜息肉ADC值比较，P＜0.01，差异有统计学意义;子宫内膜增生与内膜息肉ADC值比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

讨 论

子宫内膜不同病变临床处理方式不同，由于其缺乏特有的临床症状，目前在鉴别诊断方面，诊断性刮宫是最为常用的方法，但是，诊断性刮宫系盲刮，诊刮组织的数量以及取材部位等的局限性，直接影响诊刮病理诊断的准确性;而超声的敏感性及准确性较低，对操作者技术水平依赖［4］;常规MRI扫描由于子宫内膜病变信号于T2WI、T1WI图像上无明显特征性，对于表现为子宫内膜增厚的子宫内膜癌、子宫内膜增生、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤不能相互鉴别，DWI是目前唯一能反映活体水分子弥散特性的无创性成像技术，是一种可以在分子水平对组织进行研究的功能成像方法，本文对子宫内膜病变患者进行DWI检查，结果显示不同病变的DWI图像具有特征性，可为其鉴别诊断提供较准确诊断信息［3，6～8］。

1.不同病变DWI图像特点:DWI是基于水分子布朗运动而形成图像对比的一种MRI技术，压制自由水的信号，子宫内膜癌为恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度增高，细胞外容积减少，以及生物膜的限制和高分子物质对水分子的吸附作用增强，致使水分子有效运动受限，故子宫内膜癌病变在扩散加权图像上表现为信号增高，使病灶与背景组织的对比增加，本组中25例24例为明显高信号，本组结果与文献报道一致［1，6，8］;而良性病灶，包括内膜增生、息肉及黏膜下肌瘤，其水分子的运动性高于恶性病变，在扩散加权图像上都表现为略高信号，本组中6例内膜增生，4例内膜息肉均表现为略高信号，1例黏膜下肌瘤呈等信号，但信号强度均低于子宫内膜癌病灶［6，9］。

2.不同病变ADC值:扩散成像的优势在于能够把水分子的运动情况量化进行评价，ADC值就是这一量化指标，可以单独用于定量分析［1、6、10］。本组中25例子宫内膜癌病灶ADC均值为(0.78±0.06)×10-3mm2/s;6例子宫内膜增生ADC均值为 (1.41±0.12)×10-3mm2/s;4例子宫内膜息肉ADC均值为(1.33±0.07)×10-3mm2/s;1例子宫黏膜下肌瘤变性ADC值为 (2.19±0.25)×10-3mm2/s;统计结果子宫内膜增生与子宫内膜息肉ADC值无统计学意义，但本组中6例子宫内膜增生呈弥漫性增厚，4例子宫内膜息肉呈结节状或团块状，发现蒂与子宫相连可以明确诊断。其余ADC值两两比较差异均具有统计学意义，顺序为子宫内膜癌＜子宫内膜增生、子宫内膜息肉＜黏膜下肌瘤变性。

3.DWI在子宫内膜不同病变鉴别诊断中的价值:通过观察DWI图像信号及ADC值测量检测病灶的扩散状态差别来鉴别子宫内膜不同病变［1、6、10］。子宫内膜癌为恶性肿瘤，使水分子扩散运动明显受限，因此，DWI图呈明显高信号，其ADC值明显低于子宫内膜良性病变的ADC值，我们的研究结果也证实了这一点。子宫内膜增生与子宫内膜息肉为子宫内膜层细胞的异常过度生长，其水分子的运动性高于恶性病变，所以受限程度较低，因此，DWI图表现为略高信号，ADC值明显高于子宫内膜癌病灶的ADC值，1例子宫黏膜下肌瘤变性的坏死区以浆液性物质为主，其黏稠度相对较低，其水分子的运动性基本不受限制，从而在DWI上表现为等信号，ADC值升高，与液体相近。本组25例子宫内膜癌在DWI24例例呈高明显信号，ADC值降低;6例子宫内膜增生及4例内膜息肉在DWI表现略高信号，ADC等信号;1例子宫黏膜下肌瘤变性在DWI表现等信号，ADC高信号。因此，通过DWI检查和ADC值测量对子宫内膜病变的鉴别诊断具有重要价值。

由此得出如下结论，磁共振扩散加权成像子宫内膜癌DWI呈明显高信号，ADC图低信号;子宫内膜增生表现为宫腔内弥漫病变，DWI略高信号，ADC图等信号;子宫内膜息肉表现为宫腔内结节或团块，DWI略高信号，ADC图等信号;黏膜下肌瘤表现为宫腔内团块，DWI等信号，ADC图高信号;因此通过DWI图像观察及ADC值测量对于子宫内膜癌、子宫内膜增生、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤的鉴别诊断具有重要价值，有助于定性诊断，可以在临床推广、应用。

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