瘢痕子宫孕中期引产临床观察

曹丽华

（河北省鹿泉市人民医院妇产科，河北鹿泉 050200）

瘢痕子宫孕中期引产临床观察

曹丽华

（河北省鹿泉市人民医院妇产科，河北鹿泉 050200）

目的探讨瘢痕子宫孕中期引产的安全有效方法。方法选择瘢痕子宫孕中期患者136例，随机分为2组，每组68例。对照组68例采用利凡诺羊膜腔内穿刺引产；观察组68例采用利凡诺羊膜腔内穿刺引产加米非司酮口服，哌替啶、异丙嗪肌内注射，比较2种方法的临床效果和不良反应。结果观察组与对照组相比，排胎时间短，患者痛苦小，无宫颈裂伤，胎盘胎膜残留率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论利凡诺、米非司酮、哌替啶、异丙嗪联合用于瘢痕子宫孕中期引产，起到协同作用，具有减少胎盘胎膜残留率、出血量少、引产时间短、损伤小的优点，是目前瘢痕子宫孕中期引产较为理想安全的方法。

瘢痕；子宫；引产；依沙吖啶

20世纪80年代后，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加。我国剖宫产率由1980年的19.5%上升到2004年的48%［1］，近10年达到50%，有的地区甚至达到60%以上［2］。由此导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使我们常常面临瘢痕子宫孕中期引产的问题，而瘢痕子宫孕中期引产又存在子宫破裂，产时、产后大出血，宫颈裂伤等严重风险，导致子宫切除甚至危及产妇生命等严重后果，故如何采用安全、有效的方法终止瘢痕子宫的中期妊娠，避免严重并发症的发生，是我们医护人员所面临的重大挑战。近年来我们对瘢痕子宫孕中期妊娠引产136例，采用2种方法进行观察、比较，取得了一定经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年8月—2010年8月在我院住院引产的瘢痕子宫患者136例。年龄27～39岁，平均29岁，有一次剖宫产史者125例，两次者6例，子宫肌瘤挖除术者5例，术后至本次妊娠时间间隔2～15年，孕周16～25周。所有病例均无下列利凡诺引产的禁忌证。各种疾病的急性期；生殖器炎症，急性、亚急性宫颈炎、盆腔炎等；肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病或与甾体激素有关的肿瘤；肝肾功能异常；妊娠剧吐；子宫手术瘢痕不足2年；二尖瓣狭窄、青光眼、贫血、高血压、严重哮喘等［3］。将病例随机分为2组。对照组68例采用利凡诺羊膜腔内穿刺引产；观察组68例采用利凡诺羊膜腔内穿刺引产加米非司酮口服，哌替啶、异丙嗪肌内注射。

1.2 方法：引产前详细询问病史（包括刮宫次数、上次剖宫产术式等），查血、尿常规及凝血4项、血型、肝肾功能、心电图、B超了解胎儿胎盘情况及子宫瘢痕愈合情况，并行阴道检查，了解有无软产道畸形及宫颈成熟情况。待肝肾功能结果回报无异常后，行利凡诺100mg羊膜腔内注射引产。观察组予羊膜腔注射利凡诺100mg同时口服米非司酮50mg，2次/d，连服2d，总量150mg；或米非司酮150mg顿服。当患者临产（宫缩30～40s/3～5min）后，给予哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌内注射，观察宫缩及胎儿胎盘娩出情况。排胎后用弯盘和可称质量血垫收集阴道出血，测出血量，有胎盘胎膜残留者行清宫术。

1.3 观察指标：①宫缩发动时间，为第1次用药至宫缩发动时间。②排胎时间，为宫缩发动至胚胎胎盘娩出时间。③引产成功，为第1次用药后72h内无子宫下段破裂并排出胎儿者为成功。④出血量，胚胎排出后24h内阴道出血量。⑤胎盘胎膜残留，胎盘胎膜残留需行清宫术者。⑥并发症及不良反应，并发症如瘢痕子宫破裂、宫颈裂伤、后穹窿裂伤；不良反应如宫缩过强等。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率比较，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 引产效果：2组排胎时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组短于对照组；阴道出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组少于对照组；2组间宫缩发动时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组引产成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组。2组胎膜残留率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组组低于对照组。见表1～3。

表1 2组孕妇引产过程各项指标的比较

表2 2组引产成功率的比较

表3 2组胎膜残留率的比较

2.2 不良反应及并发症：对照组宫颈裂伤9例，给予常规缝合；宫缩过强3例，给予杜冷丁50mg肌内注射缓解。观察组未出现宫缩过强、产时和产后大出血。

3 讨 论

利凡诺为强力杀菌剂，我国自20世纪50年代开始使用利凡诺进行孕中期引产，具有安全、有效、成功率高、感染率低等优点。其作用机制为，利凡诺注入羊水后主要作用于蜕膜，通过酶的作用使细胞分解，可引起子宫内蜕膜组织变性坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，但其本身并无促进宫颈成熟作用。且利凡诺羊膜腔内给药容易产生不协调性宫缩和强直性宫缩，又因中期妊娠宫颈不成熟，宫颈扩张缓慢，致宫缩与宫颈扩张不同步，可能会造成宫颈裂伤，甚至会发生胎儿从阴道后穹窿或子宫瘢痕处排出［3］。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。另外，利凡诺使胎膜坏死、腐败，黏附于子宫壁上不易剥离，且中孕期蜕膜绒毛板发育未完善，增加胎盘胎膜残留可能性，需要再次清宫，统计清宫率达25.9%［4］。

米非司酮是一种抗孕激素药物，其为甾体类，与孕酮化学结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3～5倍，为孕激素受体水平拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体结合，其靶器官是蜕膜和其他血管系统，能解除孕激素对子宫的抑制性，破坏雌激素与孕激素的平衡，蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，引起内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全分离。米非司酮半衰期为26h，口服片剂吸收迅速。其配伍利凡诺不仅可以协同宫颈扩张和子宫收缩同步进行，使产程进展顺利有序，在缩短产程同时，减少宫颈裂伤、子宫破裂危险，同时也促进胎盘胎膜完全排出，明显降低了再次清宫率，大大提高了利凡诺羊膜腔引产的安全性［5］。

在患者临产后（宫缩30～40s/3～5min）肌内注射哌替啶50mg、异丙嗪25mg，可防止不协调性子宫收缩过强导致子宫破裂的发生。因哌替啶是强镇静剂，能抑制不协调子宫收缩，预防子宫破裂。哌替啶与异丙嗪合用，镇静效果明显。联合用药用于瘢痕子宫引产，安全有效，痛苦小，是一种比较理想的引产方法。

综上所述，瘢痕子宫孕中期妊娠引产由于宫颈尚未成熟，瘢痕处多为结缔组织，宫口扩张较困难，当连续高强度的宫缩作用于未成熟的宫颈时会导致子宫乏力，产程延长，严重时可能造成宫颈撕裂甚至子宫破裂［6］。单纯应用利凡诺，宫颈软化效果较差，易引起子宫强直性收缩，疼痛明显，子宫破裂或宫颈裂伤可能性大，且引产时间长，出血量多。若在此基础上联合应用米非司酮、哌替啶、异丙嗪，则能弥补利凡诺的不足，促进宫颈成熟，松弛宫颈，减轻患者宫缩痛的同时又不影响子宫的正常收缩，有效避免子宫破裂、宫颈裂伤等并发症的发生，加强引产的安全性，缩短引产时间，提高引产的成功率，四者之间相互完善和补充，起到协同作用。故利凡诺、米非司酮、哌替啶、异丙嗪联合用于瘢痕子宫孕中期妊娠引产，实为安全有效的瘢痕子宫引产方法，使瘢痕子宫孕中期引产的并发症大大减少。而且随着医学水平的逐步提高和产科监护的普及，对于无症状子宫破裂的预测已不是难事，从而使瘢痕子宫妊娠引产不再成为临床禁忌证［7］。

［1］ 张智勤，胡继芬.无医学指征剖宫产相关因素Logistic回归分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（11）：859-862.

［2］ 应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：579-582.

［3］ 李辉，程蔚.瘢痕子宫孕中期引产相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：586-588.

［4］ 陈露诗，朱锦桃，刘霓.瘢痕子宫利凡诺引产安全性评价［J］.实用医学杂志，2002，18（8）：859-860.

［5］ 周桂兰，任俊阁，姚如菊.米非司酮、利凡诺联合用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察［J］.中国自然医学杂志，2008，10（4）：274-275.

［6］ 吴小娥.3种瘢痕子宫中孕引产方法比较［J］.实用医学杂志，2008，24（12）：2143-2144.

［7］ 邓斌荣.2种方法终止瘢痕子宫妊娠的效果分析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（18）：2129-2130.

（本文编辑：刘斯静）

R719.3

B

1007-3205（2012）06-0699-03

2011-11-02；

2012-03-19

曹丽华（1967-），女，河北鹿泉人，河北省鹿泉市人民医院副主任医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.033