螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响

魏梅 刘永升 刘会英 张慧敏 王乐 王心妹

螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响

魏梅 刘永升 刘会英 张慧敏 王乐 王心妹

【摘要】目的 探讨螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响。 方法 选取86例慢性心力衰竭患者，随机分为常规治疗组和螺内酯组，测定治疗前及治疗3月后24 h平均正常R-R间期标准差（SDNN）、24 h连续5min节段平均正常R-R间期标准差（SDANN）及连续正常R-R间期差的均方根（rMSSD），采用超声诊断仪测定左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）的变化。 结果 螺内酯组患者的心率变异性指标SDNN、SDANN及rMSSD明显增加，左心重构指标LVEDD、LVESD明显下降，LVEF明显上升（P＜0.05）。 结论 螺内酯能够有效改善慢性心力衰竭患者的心率变异性及改善左室重构。

【关键词】螺内酯；心力衰竭；心率变异性；左室重构

醛固酮在心力衰竭的发生发展中发挥重要的作用，它能保钠排钾，促进心肌纤维化，导致心室重构，减弱压力感受器反射，产生交感神经兴奋作用。近年来，尽管心衰患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后心功能和预后明显改善，但由于“醛固酮逃逸”现象的存在，心衰患者的死亡率仍居高不下。醛固酮受体拮抗剂可阻断该激素的作用，RALES试验证实，严重慢性心衰患者在常规治疗基础上加用螺内酯能有效降低病死率，显著改善心功能。我们在常规抗心衰药物治疗基础上加用螺内酯20 mg／d，显著改善了慢性心力衰竭患者的心率变异性、逆转左室重构，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年6月至2010年6月于我院心内科住院患者86例，男47例，女39例，年龄45～76岁，平均（61.5±7.8）岁，符合2001年欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南诊断标准，其中，缺血性心脏病40例，高血压性心脏病17例，扩张型心肌病29例。入选标准：（1）心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；（2）左室舒张末期内径（LVEDD）＞50 mm。排除标准：（1）近3月内有急性冠脉综合征发作；（2）严重肝肾功能损害；（3）血清钾＞5.0 mmol／L；（4）患糖尿病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等。患者按随机单盲法分为常规治疗组（43例）及螺内酯组（43例），常规治疗组给予呋噻米、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、地高辛，螺内酯组在上述药物治疗基础上加用螺内酯20 mg／d。2组患者治疗前年龄、性别、心功能分级、ACEI或ARB、β受体阻滞剂用药剂量及时间无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以治疗3月为观察终点，于治疗前及治疗后分别检测心率变异性及各项心脏超声指标。受试者进行24 h动态心电图记录，计算24 h平均正常R-R间期标准差（SDNN）、24 h连续5 min节段平均正常R-R间期标准差（SDANN）及连续正常R-R间期差的均方根（rMSSD），采用超声诊断仪测定LVEDD、左室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理，数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后心率变异性指标的比较 2组治疗前心率变异性各指标之间比较无显著性差异（P＞0.05），治疗3月后螺内酯组SDNN、SDANN及rMSSD显著增加，心率变异性指标明显改善（P＜0.05）（见表1）。

表1 2组治疗前、后心率变异性指标的比较（±s，ms，n＝43）

表1 2组治疗前、后心率变异性指标的比较（±s，ms，n＝43）

注：与常规治疗组比较，*P＜0.05

组别SDNN治疗前 治疗3月SDANN治疗前 治疗3月rMSSD治疗前 治疗3月常规治疗组 75.02±4.99 76.77±7.77 64.88±4.41 66.93±7.94 19.56±2.94 20.63±3.21螺内酯组 75.14±4.63 83.60±5.96*65.12±3.60 74.74±6.97*19.67±3.03 25.74±3.27*

2.2 2组治疗前后超声心动图指标的比较 2组治疗前超声心动图各指标之间比较无显著性差异（P＞ 0.05），治疗后螺内酯组LVEDD、LVESD显著下降，LVEF显著增加（P＜0.05），左室重构显著改善（见表2）。

表2 2组治疗前、后超声心动图指标的比较（±s，n＝43）

表2 2组治疗前、后超声心动图指标的比较（±s，n＝43）

注：与常规治疗组比较，*P＜0.05

组别LVEDD（mm）治疗前 治疗3月LVESD（mm）治疗前 治疗3月LVEF（%）治疗前 治疗3月常规治疗组 58.42±6.40 56.84±5.13 45.51±4.24 44.28±4.31 0.37±0.05 0.39±0.04螺内酯组 58.28±7.05 53.16±5.21*45.98±4.33 40.39±3.06*0.38±0.06 0.43±0.04*

3 讨论

慢性充血性心力衰竭（CHF）主要表现为交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活。近年来，心衰机制的研究确立了神经-内分泌激活的重要地位，干预CHF发生和发展过程中神经内分泌过度激活的治疗取得了巨大成功。β受体阻滞剂和ACEI就是例子，但是，即使足量的ACEI，它对醛固酮的抑制也是暂时的。醛固酮刺激蛋白合成，其增多的骨胶原蛋白是心肌纤维化和心血管重构的重要因素。醛固酮逃逸现象普遍存在，醛固酮逃逸使心衰的治疗效果降低，使用醛固酮拮抗剂可进一步降低心衰的总病死率［1］。RALES试验发现，小剂量螺内酯（平均26 mg／d）可使严重收缩性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%，从而证实了螺内酯具有强大的抗心衰作用［2］。美国心脏病学会／美国心脏协会2001年12月发表的《成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》中指出，近期或当前休息状态下仍有症状的病人，使用地高辛、利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂的同时，可以加用醛固酮受体拮抗剂——螺内酯治疗。

心率变异性是指逐次心动周期之间的时间变异数，它反映的是心脏节律变化的规律，可作为自主神经功能变化的评价指标。CHF患者交感和副交感神经均受损害，其中副交感神经损害更为显著，交感神经张力相对占优势，心率变异性明显减小。大量研究已证实，醛固酮对自主神经系统起到恶化作用，它能减弱压力感受器反射［3］，此外，还能通过抑制心肌对去甲肾上腺素的摄取从而增强儿茶酚胺的作用。

国内外研究证实作为醛固酮受体拮抗剂的螺内酯能增加心肌对去甲肾上腺素的摄取，从而抑制交感神经的过度激活，并具有拟副交感神经作用，从而使HRV改善［4］。螺内酯能阻止醛固酮经心肌浸出，降低胶原合成，阻止心肌纤维化。研究报道螺内酯治疗使扩张型心肌病心衰大鼠胶原含量下降［5］，使心衰患者血浆中心肌Ⅰ型胶原代谢的各项生化标志物趋向正常化，心功能分级明显改善，左室质量下降，LVEF提高［6］。

我国心力衰竭指南中建议对心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度心衰患者，可考虑应用螺内酯。我们在本研究中于标准治疗基础上加用螺内酯（20 mg／d），治疗3月后发现HRV时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD）得到明显改善，说明自主神经功能得到明显改善，同时LVEDD及LVESD明显下降，使左室重构得到更好的抑制，防止心脏扩大，射血分数提高，改善了心功能。这有助于解释螺内酯在心衰患者中的有益作用，在心衰患者治疗时应常规应用。

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［2］ Pitt B，Zannad F，RemmeWJ，etal.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators［J］.N Engl JMed，1999，341（10）：709-717.

［3］ 刘焱，王生池，刘坤申.醛固酮受体拮抗剂在心血管疾病中的临床应用与地位［J］.临床荟萃，2006，21（10）：751-753.

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［5］ 白洁，张国辉，陈蓉，等.螺内酯对扩张型心肌病大鼠心肌重塑的影响［J］.实用老年医学，2011，25（1）：68-70.

［6］ 黎明江，唐艳红，王跃龄.螺内酯对缺血性心肌病胶原代谢生化标记物的干预作用及意义［J］.中国医师杂志，2007，9（11）：1491-1494.

［中图分类号］R 541.62

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.018

收稿日期：（2011-10-01）

作者单位：066000河北省秦皇岛市，秦皇岛市第一医院心内二科（魏梅，张慧敏，王乐）；老年病一科（刘永升，王心妹）；063600河北省唐山市，乐亭县中医院外一科（刘会英）

Effects of spironolactone on the heart rate variability and ventricular remodeling in chronic congestive heart failurepatients

WEIMei，ZHANG Hui-min，WANG Le．Department of the Second Cardiovascular；LIU Yong-sheng，WANG Xinmei．Depaptment of Geriatrics，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China；LIU Hui-ying．Department of Surgery，Leting County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tangshan 063600，China

【Abstract】Objective To observe the changes of heart rate variability（HRV），ventricular remodeling parameters after intervention with spironolactone. Methods Eighty-six patients with CHF were randomly assigned to conventional therapy group and spironolactone group，HRV and cardiac function parametersweremeasured before and 3months after intervention. Results After 3 months of therapy，SDNN，SDANN，rMSSD and LVEF were all improved in spironolactone group，LVEDD，LVESD were reduced in spironolactone group（P＜0.05）. Conclusions Spironolactone can obviously improve HRV and ventricular remodeling in CHF patients.

【Key words】spironolactone；heart failure；heart rate variability；ventricular remodeling