不同剂量碘海醇对冠状动脉介入术患者肾功能的影响

许建国 宫剑滨

不同剂量碘海醇对冠状动脉介入术患者肾功能的影响

许建国 宫剑滨

【摘要】目的 研究不同剂量的低渗性非离子型对比剂碘海醇对冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者肾功能的影响。 方法 选择我院2010年10月至2011年4月672例接受冠状动脉介入诊疗术的患者，根据对比剂用量分为2组：A组剂量＜200 ml，435例；B组剂量为200～400 ml，237例。以术后48 h血肌酐（SCr）较术前升高25%或升高44.2μmol／L（0.5 mg／dl）作为对比剂肾病（CIN）的诊断标准，观察不同剂量碘海醇对肾功能的影响。 结果 672例患者中55例发生CIN，发生率为8.2%，其中A组26例（6.0%），B组29例（12.2%），2组间发生率有统计学差异（P＜0.05）。 结论 对比剂碘海醇对冠状动脉介入诊疗术患者肾功能有影响，对比剂用量≥200 ml患者CIN发生率高。

【关键词】碘海醇；冠状动脉介入术；对比剂肾病

随着冠状动脉造影术（coronary angiography，CAG）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展，对比剂所致的急性肾损害又称对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN），已成为当前医院内发生急性肾衰竭的第3位常见原因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物［1］。一旦出现CIN，住院时间长、短期死亡率及医疗负担随之增加。研究表明CIN的高危因素包括高龄、肾功能不全、糖尿病、应用肾毒性药物、心力衰竭，以及使用大剂量对比剂等［2］。本文主要探讨在冠脉介入诊疗术患者中不同剂量碘海醇对肾功能的影响及CIN的发病情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年10月至2011年4月在我院接受CAG或行PCI的患者672例，其中男451例，女221例，年龄16～89岁，平均（62±11）岁。根据对比剂用量分为2组，A组：对比剂用量＜200 ml，435例。B组：对比剂用量200～400 ml，237例。2组患者在年龄、性别、冠心病、支架置入术、高血压、糖尿病、术前空腹血糖、术前血肌酐（SCr）水平、术前SCr≥110 μmol／L、贫血及血红蛋白、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、二甲双胍、对比剂用量等基本情况，见表1。

所有患者均排除严重肝肾功能不全、严重心功能不全、低血压、妊娠、1周内应用碘对比剂、1周内应用肾毒性药物。

表1 2组间基本资料比较

1.2 方法 所有患者术前均常规化验肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规等，以术前1周内任一天SCr浓度作为基线值，常规采用Judkins法穿刺桡动脉或股动脉行选择性CAG，冠状动脉病变＞50%诊断为冠心病，以左主干管腔狭窄＞50%，前降支、回旋支或右冠状动脉管腔狭窄＞70%作为支架置入标准。术中无严重并发症（包括恶性心律失常、急性血栓形成、冠状动脉夹层等）。所有患者均使用低渗非离子型对比剂碘海醇（iohexol，商品名：欧乃派克），术后48 h再次检测SCr。

1.3 CIN的诊断标准 使用碘海醇后48 h内SCr水平与基线值相比升高25%或升高44.2μmol／L（0.5 mg／dl）以上作为诊断标准［3］，并排除急性心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用±s表示，计数资料用率或构成比表示。组间因素比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，logistic多因素逐步回归分析影响CIN发生的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在年龄、性别、冠心病、糖尿病、术前空腹血糖、术前SCr水平、贫血、服用二甲双胍等方面有统计学差异（P＜0.01），见表1。2组672例患者中55例发生CIN，发生率为8.2%，其中A组26例（6.0 %），B组29例（12.2%），2组间发生率有统计学差异（P＜0.05），见表2。应用logistic多因素回归分析显示对比剂用量≥200 ml及年龄是CIN的独立危险（P＜0.01）。而在性别、冠心病、糖尿病、术前空腹血糖、术前SCr水平、贫血、服用二甲双胍等方面无统计学差异（P＞0.01）。

表2 2组间CIN发生情况（n，%）

3 讨论

由于对比剂在PCI中的广泛应用，CIN已成为介入领域继再狭窄、支架血栓后的第三大难题，CIN常在应用对比剂后24～48 h发生，3～5 d达高峰，7～10 d肾功能可恢复正常［4］，但亦有部分患者可能进入慢性肾衰竭，甚至需要维持性肾脏替代治疗。近年的研究显示，肾功能正常患者行一般造影检查，CIN发病率为1.2%～1.6%，PCI患者的CIN发病率较高，为3.3 %～14.5%［5］，但伴有肾功能不全及其他危险因素的患者发病率明显增加，可高达25%～60%［6］。本研究中CIN总体发病率为8.2%。CIN的发病机制目前尚未完全明确，可能与以下几方面有关：（1）对比剂引起肾血管持续收缩，造成肾小管的缺血损伤。对比剂对肾脏血流的影响呈双向性，首先引起肾血管短暂扩张和肾血流量增加，随后出现肾血管长时间收缩，肾血管持续收缩引起肾内血流重新分配，导致髓质缺血［7］。（2）对比剂对肾小管细胞的直接毒性作用。对比剂可引起肾小管细胞剥离、细胞内ATP减少及钙浓度增加，细胞膜通透性减低和细胞间紧密连接重新分布，引起肾小管损伤［7］。（3）肾小管阻塞。对比剂可引起尿酸盐形成增加，尿酸盐沉积引起肾小管阻塞，或引起Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀，导致肾小管阻塞进一步损伤肾小管［8］。目前尚无有效措施逆转CIN病程进展，因此认识CIN的危险因素，识别高危患者尤为重要。其中PCI术中对比剂的用量是CIN发病的重要影响因素之一。随着心血管介入技术的不断进步，处理复杂病变能力的提高，在PCI术中对比剂的平均用量在不断增加，对比剂用量越多，CIN发生的概率越大［8］。一项关于CAG患者的研究发现对比剂用量每增加100 ml，CIN危险增加12%［5］。已存在肾衰竭的患者对比剂用量＞125 ml时CIN危险增加10倍［9］。目前关于对比剂应用的最高限定剂量没有统一标准。Marenzi等［10］研究发现对比剂用量＞300 ml是CIN的独立危险因素。本研究中对比剂用量≥200 ml中CIN发生率为12.2%（29／237），在对比剂用量＜200 ml患者中CIN发生率为6.0%（26／435）（P＝0.005）。logistic回归分析显示对比剂用量≥200 ml是CIN发生的独立危险因素。临床研究显示，最大对比剂用量，可按患者体质量及SCr浓度进行计算，即最大剂量（ml）＝5 ml×体质量（kg）／Scr（mg／dl）［11］。对比剂的用量是CIN众多危险因素中一个可以控制的因素，因此在介入术中应当尽可能减少对比剂的用量，在不影响操作的前提下选择较细的导管，术中尽量减少投照体位，做到器械一次性到位，避免反复操作和不必要的“冒烟”。如果冠脉病变较复杂，在病情允许的情况下，应分成几次进行PCI术［12］。

年龄亦是CIN的危险因素，随着年龄增长，全身血管和重要器官均会发生结构退变和功能衰退，心脏收缩和舒张功能减退，心输出量减少，可导致肾血流灌注减少；老年性高血压、动脉硬化，可导致肾组织缺血，功能性肾单位丢失，有效的肾单位减少。这些因素都会导致老年人肾小球滤过率降低。因此，老年人使用对比剂，即使没有慢性肾脏疾病，也有发生CIN的风险。

综上所述，本次研究中对比剂量≥200 ml患者CIN发生率较高，是CIN发病的独立危险因素。在心内科行PCI术的医生应给予高度重视，术前应积极评估患者有可能发生CIN的风险，术中尽可能减少对比剂的用量，采取有效的预防措施，以尽量避免CIN的发生。

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［中图分类号］R 814.43

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.013

收稿日期：（2011-12-20）

作者单位：210002江苏省南京市，南京大学医学院临床学院；中国人民解放军南京军区南京总医院心内科

通讯作者：宫剑滨，Email：agong62＠medmail.com.cn

Influences of different dosages of iohexol on renal function of patients undergoing percutaneous coronary interven-tion

XU Jian-guo，GONG Jian-bin．Department of Cardiology，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA，Nanjing 210002，China

【Abstract】Objective To investigate the influences of different dosages of Iohexol，a kind of low osmolar and nonionic contrastmedia，on renal function of patients undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods From October2010 to April2011，a total of672 patients undergoing CAG and PCIwere recruited，and were divided into two groups according to different dosages of contrastmedia：group A containing 435 cases，the volume of contrastmedium＜200 ml.group B containing 237 cases，the volume of contrastmedium 200-400 ml.CIN was identified if the serum creatinine was increased by 25%or 44.2μmol／L（0.5 mg／dL）of the baseline 48 hours aften operation.The influences of different dosages of iohexol on renal function were analyzed. Results Among the 672 patients，CIN occurred in 55 patients and the incidence of CIN was 8.2%.presented with CIN 26 patients in group A and the incidence was 6.0%，compared with 29 patients and 12.2%in group B.there was remarkable difference in the incidence of CIN between the two groups（P＜0.05）. Conclusions Iohexo has effect on the renal function of patients undergoing PCI，and the incidence of CIN is higher in the patients receiving the volume of contrastmedium≥200 m l.

【Key words】iohexol；percutaneous coronary intervention；contrast-induced nephropathy