心包与胸腔同时并存恶性积液的临床治疗体会

张良健 张广超 徐海平 李艳情

恶性心包积液和恶性胸腔积液同时存在在肿瘤晚期并不少见，常见于晚期肺癌、乳腺癌、纵膈恶性淋巴瘤等，若积极有效的治疗，对减轻患者痛苦、改善生活质量、延长部分患者生存期具有重要意义。但临床上治疗难度大，通常首先处理胸腔积液。而因为心包填塞症状未能缓解，患者常不能耐受多次胸腔抽液，且由于抽吸胸腔积液后胸腔内压力低于心包腔内压力，致使心包积液在短时间内迅速增多，易发展至心衰而死亡。我院首先微创置管引流恶性心包积液，待心包填塞症状缓解后再行微创置管引流胸腔积液，心包或胸腔积液引流尽后行腔内灌注DDP及IL-2，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例，经我院2009年1月～2012年1月确诊为肿瘤晚期，经B超和CT确诊心包和胸腔同时存在大量积液;其中肺癌30例，乳腺癌8例，纵膈淋巴瘤2例;男性24例，女性16例，平均年龄58岁。40例分成2组，其中先行心包置管后行胸腔置管的20例为A组，先行胸腔置管后行心包置管的20例为B组。

1.2 方法

患者存在恶性心包积液、胸腔积液临床表现与体征时，行胸部CT检查，确认同时存在心包积液和胸腔积液，初步判断是否为恶性积液(恶性积液多为血性，CT表现上其密度与血管密度相近或稍低)及积液量。再在B超引导下，采用Seldinger技术［1］将德国BRAUM生产的带侧孔中心静脉导管置入心包腔或(和)胸腔，缓慢引流积液。其中A组20例先行心包置管抽吸心包积液，心包填塞症状缓解后再行胸腔置管引流胸腔积液;而B组20例则先行胸腔置管引流胸腔积液，胸腔积液基本控制后再行心包置管抽吸心包积液。直至心包或胸腔抽吸不出液体时，行心包或胸腔内灌注DDP，40～60mg/次，每周1次，共4～6次;每次灌注DDP的第3、6天再灌注IL-2 100万U/次。

1.3 疗效评定标准

按WHO规定的标准分为:完全缓解(CR)为积液消失，症状缓解并至少维持4周以上;部分缓解(PR)为积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上;稳定(SD)为积液减少不足50%，无增加趋势，症状部分缓解;无效(PD)为积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。生活质量评定:治疗后Karnofsky评分增加20分为显著改善，增加10分为改善，无增加为稳定，减少10分为下降，改善率(%)=(显著改善+改善)/每组例数×100%。

1.4 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

治疗后根据B超或CT摄片判断积液量的变化。积液控制有效率A组为75.0%，B组为35.0%，2组差异有统计学意义(P＜0.05);生活质量改善率 A 组为80.0%，B 组为45.0%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1和表2。

表1 疗效比较(例)

表2 生活质量比较(例)

3 讨论

恶性心包积液的产生是由于肿瘤细胞弥散性的广泛播散在心包腔表面，引起心包本身分泌或(和)重吸收心包积液的机能受到损害所致。心包腔积聚过多液体可使心包内压力升高，妨碍右心静脉回流，影响心脏舒张期充盈，导致心脏搏出量减少;或心包缩窄导致心脏填塞。

恶性胸腔积液的产生由肿瘤通过直接侵犯和间接转移2种形式导致的［2］:一方面肿瘤直接侵犯胸膜血管或释放炎性介质，使毛细血管通透性增加，受侵周围的胸膜炎性反应的组织增厚、渗出增加，从而导致单位时间的胸腔积液产生量大大提高;另一方面肿瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和纵隔的壁层胸膜淋巴孔，导致单位时间内的胸腔积液吸收量大大减少，从而形成恶性胸腔积液。

恶性心包积液和胸腔积液是晚期癌症如肺癌，乳腺癌，食管癌，淋巴瘤等恶性肿瘤常见的并发症，在临床上两者同时存在亦不少见，患者常表现出严重的呼吸困难，胸闷，胸痛，心衰，心包填塞等症状，积液量越大，症状越明显，患者越痛苦，甚至危及生命。

临床上大量恶性心包积液同时存在大量恶性胸腔积液者，建议首先行心包置管引流，后行胸腔置管引流。因为如果心包大量积液未引流，而先行胸腔引流，此时胸腔内压力急骤下降，造成心包与胸腔压力差加大，可能使心包压塞症状加重而导致危险［3］。宋玉娥等［4］报道3例心包积液同时伴有房颤或房扑患者，经用抗心律失常药及食管心房调搏超速抑制均未能转复为窦性心律，且多种抗心律失常药物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于转复为窦性心律。但是我国基层医院临床实践中，大多数却先采取胸腔积液抽吸或引流，导致患者症状改善不明显甚至加重，抑或危及生命。这一方面是由于有些医院技术条件不成熟，医生担心心包穿刺危险而未开展心包穿刺置管引流术;另一方面，单纯恶性心包积液或胸腔积液的临床治疗研究报道比较多，而恶性心包积液与恶性胸腔积液同时存在时的治疗研究报道目前尚不多，没有这方面的诊疗规范。本组通过病例回顾性分析与研究，认为在大多数情况下，先行心包置管引流对缓解患者症状，提高生存质量优于先行胸腔穿刺置管引流。但由于样本数较少，针对这方面的治疗还有待进一步探讨。

采用二维B超直接介导下微创穿刺置管，即B超探头上安置穿刺针或采用B超穿刺探头介入下穿刺置管引流，在超声引导下行心包穿刺术，抽液过程是“可视”的。超声可连续监测心内外结构的实时运动状态，能动态观察针头和引流导管的方向和位置，并能及时调整引流管处在最佳的引流位置以利于心包积液充分引流，使穿刺置管引流更准确和安全［5］。带多个侧孔的中心静脉导管的优点是导管柔软并有很强的形状回忆能力和较好的生物相容性，对组织损伤小，不易发生神经介导性并发症，置管后引起渗液概率低。

综上所述，恶性心包积液同时合并恶性胸腔积液时，在二维B超直接介导下，先微创心包穿刺置管引流心包积液，待心包填塞症状缓解后，再行胸腔穿刺置管引流胸腔积液，对控制积液，缓解症状，改善生存质量，较先行胸腔置管引流后再行心包置管引流有显著差别，患者能耐受，是1种快捷、微创、有效的办法。由于本组样本数较少，有一些结果可能不一定具有代表性，还有待临床进一步研究探讨。

［1］ 周亚新.Seldinger插管技术治疗癌性心包积液〔J〕.浙江实用医学，1998，3(4):27.

［2］ 刘昌起.胸膜疾病的病因和发病机理〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001，24:15.

［3］ 余世庆，黄晓英，李丹奇.改良Seldinger置管法引流恶性心包积液23 例临床分析〔J〕.中国医师进修杂志，2006，29(4):65.

［4］ 宋玉娥，陶 敏，王 琳.心包填塞所致心房扑动、心房纤颤经心包置管引流转复3例报告〔J〕.内科急危重症杂志，2005，11(1):41.

［5］ 于铭韩，增 辉，周晓东.等.超声引导下心包积液穿刺及置管引流的临床研究〔J〕.临床超声医学杂志，2007，9(1):25.