腹腔镜联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌28例疗效分析

张善忠 刘 芩 周 毅 万 冰

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中大部分为低位直肠癌。我院从2005年1月至2009年12月应用腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)联合内括约肌切除术(ISR)治疗28例低位直肠癌患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例行腹腔镜全直肠系膜切除术联合经肛内括约肌切除术治疗的低位直肠癌病例均来源于江西景德镇市第一人民医院胃肠外科，其中男性16例，女性12例，年龄37～75岁，平均58.5岁。经直肠指检、CT、结肠镜及病理检查等确诊，肿瘤下缘距肛缘2～5 cm。28例中，高分化腺癌11例，中分化腺癌17例;DukesA期8例，DukesB期20例。本组病例的入选标准:肿瘤下缘距肛缘距离＜5 cm;高、中分化腺癌，DukesA期、肿瘤直径 ＜3.5 cm，或DukesB 期、肿瘤直径 ＜2.5 cm;直肠指诊、MRI等显示尚无肛管直肠环侵犯;肛门括约肌功能尚好;无影响手术和麻醉耐受力的严重的全身性合并症。

1.2 手术方法

28例均采用气管插管全身麻醉。腹部手术组:取头低足高截石位，右髋关节略屈曲(约150°)以利于右侧手术者的操作。建立人工气腹，压力12～14 mmHg。脐环上1 cm处作10mm切口作为观察孔，置入腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。右下腹右锁骨中线与双侧髂前上棘连线交点处取12 mm切口置入Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线脐下1 cm和左锁骨中线脐下1 cm及5 cm分别作1个5 mm切口，置入Trocar为副操作孔。遵循全直肠系膜切除术原则分离解剖出肠系膜下血管，“骨骼化”清扫血管周围脂肪和淋巴结，于肠系膜下动静脉根部结扎、离断。充分游离直肠四壁至直肠系膜末端并裸化肠管至肛提肌平面，保留直肠系膜外表面完整。经肛结肠肛管吻合后，若吻合张力较高或吻合不满意，可连接右下腹两穿刺孔加行末端回肠袢式造口术。会阴肛门部手术组:先用稀释碘伏液冲洗直肠肛管，后充分进行扩肛。将圆形扩肛器置入肛门，充分显露肛管齿状线以上术野，在距肿瘤下缘2.0 cm处环行切开黏膜及黏膜下层，并达肛门内外括约肌间隙，沿此间隙向上游离，将肛管口侧切缘连续缝合，封闭直肠出口，以免肿瘤细胞种植和细菌污染创面，与腹部游离平面汇合后拖出肿瘤所在的直肠，切除内括约肌和直肠，保留完整肛门外括约肌。所有病例术中癌肿远切缘均做快速冰冻切片进行病理检查，切缘均无癌残留，在结肠远端肠段行3～4 cm外翻套叠缝合、固定并剔除外翻肠黏膜，以重建肛门内括约肌，再将结肠远端经外括约肌鞘由肛门拖出，将套叠后的结肠端缝合处与外括约肌鞘间断缝合，结肠残端全层与肛管残留黏膜及黏膜下层间断缝合一周。未行末端回肠造口者合并2根腹腔引流管支撑结肠肛管吻合口(固定于肛周皮肤)。骶前常规放置双套管引流，于肛门外侧皮肤戳孔引出套管并固定，接负压引流或无菌引流袋。

1.3 术后随访评价

28例患者均得到随访，随访时间13个月～6年，无复发。术后半年内每个月复诊1次，半年后每3个月复诊1次，1年后半年复诊1次。常规作肛门指诊、拍胸部正位片及腹部B超，对可疑局部复发或远处转移者，加作肛门镜检查和CT检查。随访期间，统计平均排便次数、排便紧迫感和大便失禁率，了解局部复发情况和评价术后肛门功能。

2 结果

28例均完成腹腔镜联合内括约肌切除术，无围手术期死亡病例。手术时间150～360 min，平均手术时间210 min，术中出血100～800 m l，平均术中出血260 ml。术中冰冻及术后病理检查直肠远切缘及环周切缘均阴性。术后发生肠梗阻1例，吻合口出血l例，吻合口瘘1例。手术后持续胃肠减压19～49 h，肠蠕动恢复时间10～24 h，术后1～3 d开始进食，拔除导尿管并下床活动。住院7～27 d，平均9 d。术后肛门功能情况:术后6个月全部病例均能区分排便或排气，并较好控制排便，无需长期使用止泻药和限制饮食，见表1。2例肛门狭窄，经手法扩肛9个月改善。

表1 28例术后肛门功能状况

3 讨论

低位直肠癌外科治疗的主要目的是根治癌肿、延长生命和保留肛门、提高生活质量。然而，临床上为直肠癌灶下缘距肛缘不足5 cm的肿瘤患者保留肛门并为彻底切除肿瘤、维持较好的肛门排便功能是直肠癌外科治疗的难点和热点。既往末端直肠癌肿瘤下缘距肛缘5 cm以内者是经腹会阴联合切除术，并且扩大切除的标准术式导致性功能和排尿功能障碍。另外，传统外科手术需要较长的腹正中手术切口，患者术后有难以忍受的切口疼痛、切口感染和肠梗阻等并发症。1992年Braun等［1］首先提出运用ISR技术治疗低位直肠癌，避免永久性结肠造口。Rullier等［2］在10余年间对92例直肠癌患者施行了经肛ISR，局部复发率仅为2%，5年生存率高达81%。因此他认为，行经腹会阴联合切除还是内括约肌切除取决于括约肌是否受累，与肿瘤距肛缘的距离无关，对传统的“距离远端2 cm”提出了挑战。近年文献［3～6］报道经腹肛门内括约肌切除术的近期效果是满意的。

郑民华和陈光等［7，8］认为腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)比开腹TME更有优势:①腹腔镜能够更准确地判断疏松组织间隙和手术入路，切除直肠系膜更完整;②腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，使手术野更清晰，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;③术后并发症少、术后疼痛轻、住院时间短、美容效果较好。Orsenigo等［9］认为腹腔镜TME联合ISR可以有效替代传统开腹手术治疗大多数的超低位直肠癌的患者，具有微创、保肛、经济等特点。

本组28例患者均成功实施了腹腔镜联合内括约肌切除术，保留肛门，无中转开腹或改行腹腔镜Mile＇s手术，无手术死亡病例。和同期经腹经肛内括约肌切除治疗直肠癌的手术相比，术中出血量、手术时间无差异。手术后持续胃肠减压19～49 h，肠蠕动恢复时间10～24 h，术后1～3 d开始进食并下床活动，术后5天拔除导尿管。除1例因轻度吻合口瘘延期出院以外，其余患者于术后7～13 d出院，术后疼痛轻，与开腹相比有较大的优势。术后病理证实肿瘤均未穿透肠壁，远切缘及环周切缘均阴性，取得了较好的根治效果。

本组术后肠梗阻1例，考虑粘连所致，吻合口出血1例，轻度吻合口漏1例，均经保守治疗痊愈，显示1SR是安全的术式。对吻合口出血可采用凡士林纱卷肛内填塞止血，或用肛门镜显露出血点后缝扎止血。轻度吻合口漏行局部持续冲洗引流多能痊愈。术中对结肠肛管精细吻合是预防术后吻合口出血和吻合口漏的关键。

内括约肌切除术后肛门功能恢复是目前关注的焦点。本组术后6个月肛门功能恢复尚满意，平均排便次数4次/d，不影响工作和生活;仅2例有排便紧迫感和1例轻度大便失禁，少量粪液污染内裤，不妨碍外出远行。

总之，腹腔镜联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌是1种可行、安全、有效的手术方式，只要掌握好手术适应证，经过术前仔细的病例选择和告知，就可取得彻底根治肿瘤的效果，同时还能保留肛门的主要功能，提高患者的生活质量。结合微创技术，具有创伤小、术后应激反应小、痛苦少、胃肠功能恢复快和下床活动早等优点，已逐渐被外科医师和患者接受，成为首选的手术方式。

［1］ Braun J，Treutner K H，Winkeltau G，et al.Results of inters-phincteric resection of the rectum with direct coloanal anasto-mosis for rectal carcinoma〔J〕.Am JSurg，1992，163(4):407.

［2］ Rullier E，Lauvret C，Bretanagnol F，et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcionmas:the end of the2 cm distal rule〔J〕.Ann Surg，2005，241(3):465.

［3］ Saito N，Ono M，Sugito M，et al.Early results of inter-sphincteric resection for patientswith very low rectal cancer:an active approach to avoid a perminant colostomy〔J〕.Dis Colon Rectum，2004，47(4):459.

［4］ Han JG，Wei GH，Gao ZG，et al.Intersphincteric resection with direct coloanal anastomosis for ultralow rectal cancer:the experience of People＇s Republic of China〔J〕.Dis Colon Rectum，2009，52(5):950.

［5］ Saito N，Moriya Y，Shirouzu K，et al.Intersphincteric resection in patientswith very low rectal cancer:a review of the Japanese experience〔J〕.Dis Colon Rectum，2006，49(Suppl10):S13.

［6］ Yamada K，Ogata S，SaikiY，etal.Functional resultsof intersphincteric resection for low rectal cancer〔J〕.Br JSurg，2007，94(10):1272.

［7］ 郑民华，马君俊.腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手术中的应用现状与展望〔J〕.中华胃肠外科杂志，2006，9(2):99.

［8］ 陈 光，董米连.腹腔镜结直肠癌手术安全性研究进展〔J〕.实用癌症杂志，2006，21(1):108.

［9］ Orsenigo E，Di Palo S，Vignali A，et al.Laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer〔J〕.Surg Oncol，2007，16(Suppl1):S117.