上胸部野放疗体位固定技术的临床观察

曹舜翔 应惟良 丁生苟

放疗体位的重复性和稳定性是影响放疗疗效的关键性因素之一。胸部肿瘤因受到呼吸运动、皮肤牵拉等相关因素的影响，摆位的准确性和重复性较差，尤其是上胸部野的放疗摆位，如不使用恰当的体位固定技术，摆位误差较大，严重影响上胸部野放疗的效果。我院放疗科经过不断的临床探索，发现采用头颈肩网膜固定上胸部野放疗效果较好，现将临床情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

具有影像冻结及安装有配比软件功能的荷兰核通数字化模拟机、美国生产的头颈肩网膜、碳素网膜固定底板、恒温水箱、法国独资企业生产的“恰乐高”(Calergo)真空袋等。研究对象为20例随机抽取的上胸部靶区患者(如上段食管癌、上肺癌等)，均为男性，中位年龄57.3岁。把研究对象随机分为A、B组(各10例)，A组常规真空袋固定;B组使用头颈肩网膜固定。

1.2 方法

A组患者仰卧于垫有真空袋的定位机床上，在透视下摆正体位，把真空袋抽成真空而塑型固定患者上胸部体位，定出治疗射野后，标记射野中心、边界和激光线于皮肤上，同时在真空袋上标记激光线的延长线。并在同一入射平面将10 cm×10 cm大小的前野和侧野的透视图像作为参照图像存储在计算机内。以后这些患者每位每周在同台定位机下重复摆位一次，对准3个激光线在人体上的投影，同样将10 cm×10 cm大小的前野和侧野的透视图像存储在计算机内作为验证图像，共4～5次。B组患者仰卧于垫有网膜固定底板的定位机床上，患者两肩自然放松下垂，在透视下纠正体位后，将头颈肩网膜浸入75℃左右的水中，2～3min，待透明软化后取出，用毛巾沾掉水珠，迅速罩住患者头颈肩部，并使下界尽可能地包住患者的上胸部，且固定在底座上。双手不断轻轻地按压网膜，使之与皮肤充分接触。3～5 min冷却变硬后即可固定，其它操作方法同A组。本次实践测量共计40个不同的10 cm×10 cm透视图像，每个透视图像均有张标准的参照图像和4～5张验证图像。在每个图像上选取同一明显的骨性标志作参考点，用计算机配有的测量工具测量参考点与野各边界之间的距离，用验证图像上的测量的距离减去参照图像上测量的距离，记录为矢量，分别得出射野中心在前后、头脚及左右方向上的偏移，头脚方向摆位误差取前野和侧野头脚方向摆位误差的均值(两者间的差异≤1.5 mm)，三维摆位误差等于3个方向摆位误差平方和的平方根，以平均值±标准差(最小值～最大值)表示摆位误差大小。

1.3 统计学方法

独立样本t检验，2组总体率的比较用χ2检验。

2 结果

2.1 2组的摆位误差

A组与B组摆位误差在前后方向的差异和头脚方向的差异均有统计学意义(t=3.38，P ＜0.05;t=2.96，P ＜0.05);而在左右方向上的差异，2组比较显示无统计学意义(t=0.41，P＞0.05)。2组的三维误差的差异亦有统计学意义(t=4.26，P＜0.05)。见表1。2组三维移位≥5㎜的摆位次数分别占41.7%(20/48)和8.7%(4/46)，差异有统计学意义(χ2=21.6，P ＜0.01)。

表1 2个组3个方向的摆位误差±s，mm)

表1 2个组3个方向的摆位误差±s，mm)

组别 摆位次数 前后方向 头脚方向 左右方向 三维摆位误差A 48 3.0 ±1.3 2.6 ±1.4 1.8 ±1.5 4.5 ±1.8 B 46 1.6 ±1.3 1.7 ±1.3 1.7 ±1.4 2.7 ±1.5

3 讨论

放射治疗中，体位及体位固定是肿瘤放疗计划设计与执行过程中极其重要的环节［2］。如何提高放疗摆位的准确性和重复稳定性，一直是我们放疗界十分关注的话题。在实际放疗过程中，发生摆位偏差是不可避免的。王凡等［3］报道的使用射野影像系统对摆位重复性的研究，结果表明胸部肿瘤最差。胸部容易出现摆位误差和移动度比较大的原因主要是［4］:呼吸运动使得等中心摆位时野的完全重复性有难度、等中心深度因呼吸也有误差、激光定位点因皮肤牵拉不同不易完全对准，且以上胸部表现较为突出。上胸部野放疗的体位固定常规使用真空袋来固定，然而，真空袋的使用虽然在临床上已证实可提高胸部摆位的准确性和重复稳定性。从实践操作来看，使用真空袋者摆位所花时间较长，侧野前后方向的移位较大，这主要是身体扭曲引起的［5］。它仍然受到上述因素的影响较大，摆位误差因此也偏大。通过这次临床实践研究证明:使用头颈肩网膜固定上胸部野放疗摆位比常规用真空袋固定法效果显著，摆位的准确性和重复稳定性都有较大的提高。通过网膜对上胸部的固定，针对胸部出现摆位误差的主要原因，可从2个方面提高摆位的准确性和重复稳定性:一方面由网膜的固定成型可以适当地限制患者的呼吸幅度;另一方面这种网膜的固定成型也可以缩小患者上半身的不自主的活动空间，从而有效地减少了患者皮肤的牵拉。这种固定方法的使用还可简化在患者皮肤上的标记(只标记上面纵向激光线在人体投影的延长线)，把摆位激光线用纸膏标记在网膜上，即方便又提高了标记线的稳固性。局限性就是不方便水平给野。

［1］ 石锦屏，谢秋英，张利文，等.鼻咽癌调强放疗摆位误差对剂量分布影响的研究〔J〕.实用癌症杂志，2010，25(4):394.

［2］ 胡逸民，杨定宇.肿瘤放射治疗技术〔M〕.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1999:200.

［3］ 王 凡，杨树松.使用射野影像系统对摆位重复性的研究〔J〕.中华放射肿瘤杂志，1999，8(3):312.

［4］ 王保胜，王 祥，宋 伟，等.负压真空垫以胸部肿瘤放疗时的固定作用〔J〕.中国误诊学杂志，2004，4(7):1128.

［5］ Bel A，Vos PH，Rodrigus PTR，etal.High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an off-line patient set-up verification procedure using portal imaging〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol phys，1996，35:321.