妊娠合并恶性肿瘤的临床分析

范翠芳 孙艳梅

妊娠合并恶性肿瘤是指在妊娠期发生或发现的恶性肿瘤，为产科少见的合并症。近年来发生率逐渐上升，约为l/1000～1/6000，目前已成为世界上生育期妇女的主要死亡原因之一。恶性肿瘤的诊治较为复杂，有较多的相关因素影响其预后，而妊娠期特有的生理病理特征可掩盖恶性肿瘤的临床表现，易导致漏诊、误诊，加上各种辅助检查受到妊娠的限制，早期诊治困难，预后差。现对我院收治的在妊娠期发生或发现并确诊的恶性肿瘤10例患者的临床资料，进行回顾性分析，旨在提高对妊娠合并恶性肿瘤诊治水平，减少误诊及降低漏诊率，改善母婴预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2010年5月华中科技大学附属荆州医院及2010年6月～2010年10月武汉大学人民医院收治妊娠合并恶性肿瘤住院患者10例:妊娠合并宫颈癌2例，妊娠合并乳腺癌1例，妊娠合并卵巢交界性肿瘤1例，妊娠合并肺癌2例，妊娠合并脑部肿瘤1例，妊娠合并白血病1例，妊娠合并骨肉瘤1例，妊娠合并锥体肿瘤1例。年龄27～45岁，8例为单胎妊娠，2例为双胎妊娠，初产妇7例，经产妇3例，随访时间2～34个月;2例孕前确诊，8例孕中晚期确诊。7例患者经病理检查确诊，2例经影像学检查诊断。产后电话随访，见表1。

表1 10例妊娠合并恶性肿瘤患者的临床资料

1.2 治疗方法

10例患者2例妊娠前确诊，1例白血病孕前已确诊，意外妊娠在早孕期行人工流产术。1例乳腺癌在2010年行根治术，术后希望继续妊娠，于孕18周出现咳嗽胸痛，伴有胸腔积液，胸腔穿刺病检报告为腺癌细胞，放弃妊娠但因病情危重未能引产。8例妊娠后出现症状，均延迟诊断。2例宫颈癌妊娠前及妊娠早期均未行宫颈防癌检查，其中1例做试管婴儿前未行宫颈TCT等检查，孕晚期阴道出血外院误诊先兆早产转入我院，行妇检怀疑宫颈癌，活检证实为宫颈鳞癌Ⅰa2期，于孕35周行剖宫产术及次广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，术后辅助放化疗。1例宫颈癌于孕5个月因阴道出血来我院就诊误诊为先兆流产，经活检病理诊断为宫颈鳞癌Ⅱb2期，放弃胎儿行利凡诺引产，然后行放化疗。1例卵巢癌患者为试管婴儿双胎发生一胎死亡，合并重度子痫前期，于孕36周行剖宫产术，术中发现右侧卵巢囊肿行剔除术，术后病理检查为卵巢交界性肿瘤。1例肺癌患者孕晚期腰背部疼痛，因有肾手术史误诊为肾绞痛，产后出现呼吸困难行CT检查，考虑小细胞肺癌腰椎转移，经病理检查证实。另1例肺癌孕早期出现咳嗽，拒绝行胸片检查，出现呼吸困难转入我院行剖宫产术，术后确诊。1例骨肉瘤孕早期出现右下肢行走疼痛伴肿胀，考虑局部扭伤曾外敷治疗，因担心放射线对胎儿影响至孕中期才行CT、MRI检查，考虑骨肉瘤行截肢，术后经病理检查证实。1例椎管肿瘤孕2个月腰背部疼痛，行走时四肢无力，活动时疼痛加重，误诊为腰椎病变可能压迫坐骨神经，于孕17+5周患者双下肢瘫痪转入我院行MRI检查示颈、胸腰骶广泛骨质破坏合并椎旁肿块，诊断为锥体肿瘤。4例常规产前检查患者中，1例脑部肿瘤孕早期孕吐消失后，于孕24周又出现恶心呕吐并伴头痛，MRI检查提示后颅窝占位性病变，脑积水，枕骨大孔疝，于孕26周剖宫取胎并行开颅术，术后经病理检查为脑髓母细胞瘤。

2 结果

1例孕早期人工流产，2例孕中期利凡诺引产，4例剖宫产分娩，1例剖宫取胎，2例因病重未分娩放弃治疗。双胎2例;早产儿2例，有生机儿(小于28周活产儿)1例，足月儿3例;5例新生儿预后良好。经病理检查诊断8例，经影像学检查诊断5例;产后治疗6例:1例宫颈癌行放化疗，已复发;1例宫颈癌手术辅助放化疗，已复发;1例卵巢交界性肿瘤行手术辅助化疗，预后好。1例脑髓母细胞瘤术后病情缓解中;1例骨肉瘤行截肢手术后辅助放化疗;1例白血病在治疗中 。未治疗4例:其中1例肺癌患者产后半个月死亡，另1例肺癌患者产后10天后放弃治疗，锥体肿瘤患者未分娩1周后死亡，乳腺癌患者病危放弃治疗。妊娠合并恶性肿瘤死亡率高，母亲死亡率20%，母亲病危20%，新生儿发育未见畸形等异常。

3 讨论

3.1 妊娠合并恶性肿瘤的发病特点及误诊、延迟诊断的原因

3.1.1 妊娠期特殊生理病理状态与恶性肿瘤早期表现相似由于妊娠的特殊生理状态，如恶心呕吐、上腹部不适、呼吸困难和心率增快等妊娠特有的临床表现易与呼吸、消化系统肿瘤如肺癌、胃癌等混淆，孕期逐渐增大的腹部使腹腔内肿瘤如肝癌、卵巢肿瘤等难以发现。宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤，其发生率在美国仅为1.6～10.6/10 000妊娠［1］。因此，恶性肿瘤发病率极低，发病隐蔽，产科医生对疾病的认识不足，孕妇对辅助检查对胎儿的不利影响疑虑，使疾病漏诊、误诊或延迟诊断。1例妊娠合并脑部肿瘤出现恶心呕吐误以为孕吐;1例骨肉瘤孕早期出现右下肢行走疼痛并肿胀，就诊时考虑局部扭伤;1例椎管肿瘤在孕2月感腰背部疼痛误诊为孕期腰椎病变可能压迫坐骨神经致下肢活动受限;1例肺癌孕晚期临床表现腰背部疼痛并有肾手术史误诊为肾绞痛未行处理。1例卵巢肿瘤几次超声检查因增大的子宫未发现;2例宫颈癌被误诊为先兆流产和先兆早产。对育龄妇女进行健康宣教，提高育龄妇女及产科医生对疾病生理病理的认知是非常重要的。

3.1.2 患者及医护人员对放射性检查存在误区 妊娠合并恶性肿瘤早期诊断较困难，影像技术在孕期作为诊治辅助手段包括超声、MRI及X线。其中，X线对于胎儿的安全损害是最让产科医师和患者担心的。然而，许多诊断性X线操作对胎儿几乎没有危害。美国国家辐射防护委员会报告认为相比于妊娠的其他风险而言，发生畸形的风险在辐射量小于等于5拉德(0.05 Gy)情况下可以忽略不计，并且畸形的风险仅仅在辐射剂量高于15拉德(0.15 Gy)时才有本质上的增加。文献中大多数的诊断程序给出的胎儿剂量＜0.05 Gy。Osei and Faulkner对50名在早中孕期(2～24)周暴露于诊断性辐射的孕妇研究中放射量范围为 0.01 Gy(1rad)～0.117 Gy(11.7rad)，主要畸形和胎死宫内与普通人群相比无显著差异［2］。Omoy等从112例曾在宫内经历了低剂量电离辐射(5 rad-50 mGy)的新生儿和对照组从神经学上、行为或认知功能等分析没有发现差异。另一项关于1026例宫内暴露于诊断性辐射下(12～43 mGy)的儿童与1191例对照组的儿童智商的研究结果差异无显著性［3］。母亲一次胸片检查，胎儿所接受放射剂量为 0.008 rads［4］，对胎儿影响是非常小的。总之，在病情需要时行胸片或其它部位X线或CT等检查在孕期是相对安全的。本组研究因担心放射线对胎儿的影响使妊娠期恶性肿瘤的诊治延后，多数肿瘤诊断时已经处于疾病晚期，严重影响肿瘤患者的预后。只有早期诊断才能避免失去恶性肿瘤的最佳治疗时机。本组4例患者孕早期出现恶性肿瘤的早期临床症状，未引起临床医师及患者的注意，未及时行X线、CT等辅助检查，延误了疾病的诊治。如脑部肿瘤、肺癌、骨肉瘤及椎体肿瘤均可行X线、CT等辅助检查。因此，在医疗行业中，对于妊娠妇女免受X线伤害，大众及医护工作者有高度重视是正确的，但对放射性的过度恐慌于患者的诊治是不利的。总之，辅助检查中不应忽视X线的检查;当然应首选对胎儿没有危害的检查如超声、MRI;中空脏器可选择内窥镜检查，必要时行活检。肿瘤标志物的检测无创而有意义。这些检查不会引起胎儿畸形，患者依从性好。

3.1.3 孕前及孕期缺乏规范检查 由于孕妇文化层次及经济条件的不平衡，忽略了系统及常规的孕前及产前检查，随着孕妇年龄增长，潜在疾病自然增加，孕前检查很重要。文献报道约30%～50%的患者宫颈癌没有症状，在首次产前行宫颈细胞学检查时发现［5］。本文2例宫颈癌均在孕前或孕早期未做宫颈防癌检查，宫颈癌筛查已列入常规产前检查［6］。医护人员未认识其重要性。对妊娠合并癌症的患者诊治疗与那些非妊娠妇女基本相似，只是对孕妇治疗时要考虑母婴双方的因素。本文1例乳腺癌患者妊娠前对病情评估不够，根治术后仅1年就妊娠。妊娠后未到乳腺外科或产科就诊，直到孕18周出现胸痛呼吸困难才就诊，结果胸腔肺部广泛转移。文献研究认为，乳腺癌术后2～3年后妊娠较为合理。对于在术中发现卵巢肿瘤应在术中行快速冰冻切片以免主观臆断而误诊，本文中l例卵巢癌肉眼观似良性肿瘤，病检报告为交界性肿瘤。正规系统的婚前检查、孕前检查及产前检查及IVF前行宫颈TCT检查，早期诊断，及时治疗，对改善恶性肿瘤的预后可起到重要作用。

3.2 妊娠与恶性肿瘤的相互影响

妊娠可以促进某些肿瘤的发展，妊娠期高血容量可促进肿瘤细胞的增生与恶化。有文献报道胎盘分泌性激素可加速恶性肿瘤的生长［7］。由于妊娠期及哺乳期妇女体内雌酮、雌二醇等水平明显增高，可促进妊娠期及哺乳期雌激素受体阳性的恶性肿瘤如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、脑膜瘤等恶性肿瘤的生长与恶化，使恶性肿瘤分期和复发率提高。如妊娠合并乳腺癌发生转移的风险是非孕妇女的25倍，妊娠期乳腺癌患者接受治疗后妊娠的预后与非妊娠期乳腺癌患者预后相似［4］。妊娠期母体免疫机制发生变化，有利于肿瘤细胞生长。本文中4例孕妇短期病情迅速恶化(乳腺癌术后复发、肺癌)，可能与孕期血供增加、胎盘分泌生长因子加速肿瘤细胞生长或肿瘤的激素依耐有关。除生殖器官的恶性肿瘤外，恶性肿瘤一般不影响受孕及妊娠，恶性肿瘤亦不影响胎儿的发育与生长，但流产、早产及剖宫产发生率明显增高，母婴死亡率高。本组资料10例孕妇有2例死亡，2例告病危放弃治疗，10例胎儿有5例死亡，主要是人工终止。本文3例母体因需要治疗采取了流产和引产;5例因母体病情孕26周至孕足月均选择剖宫产。6例胎儿大小与同孕龄胎儿体重无明显差异，晚孕患者产后新生儿评分及预后较好，国内外报道恶性肿瘤孕妇胎儿出生后近期与远期发育与正常同孕龄新生儿亦无显著差异［8，9］。

3.3 妊娠期恶性肿瘤的治疗及分娩方式选择

恶性肿瘤特别是宫颈癌发病年龄呈年轻化趋势，而妊娠可加速恶性肿瘤的生长与恶化，一旦确诊不应因为妊娠而延误治疗。治疗原则应根据妊娠孕周、肿瘤分期分级以及患者意愿选择合适的治疗时机和方式，制定个体化方案，以期达到最好的母婴结局。已确诊的恶性肿瘤如果患者有强烈生育要求，应待病情缓解后再考虑妊娠，如乳腺癌建议病情稳定术后2～3年妊娠是合理的，而且整个孕期必须严密监护，一旦发现病情复发或加剧，必须终止妊娠。若妊娠早期发现恶性肿瘤，如果患者有强烈生育要求，应采取相应防治措施如手术和化疗，但要告知化疗药物可能流产和致畸的风险。若放弃妊娠，孕早期行人工流产并及时行肿瘤手术或相应的放化疗;如对母体的益处大于对胎儿的危害，孕中期可考虑恶性肿瘤手术治疗;也可以适当期待;也可行辅助性化疗，化疗应在与孕妇及其家属充分沟通并取得同意后进行。近年国外多篇文献报道孕中期化疗对母儿是安全的［10］。如果需要放疗(某些脑肿瘤的主要治疗方法)，如受孕龄限制不能终止妊娠，某些肿瘤如头颈部恶性肿瘤可行局部放疗，使放射线对胎儿的危害降至最小［11］。一般放疗应延迟到分娩后进行。妊娠晚期如胎肺已成熟，提前终止妊娠，以尽早开始肿瘤的治疗。恶性肿瘤孕妇分娩方式选择应根据不同性质的肿瘤和患者妊娠晚期状况而定［12］，适当放宽剖宫产指针。生殖系统肿瘤合并妊娠可根据分期考虑剖宫产同时行相应肿瘤的不同范围的手术治疗;本组资料中1例宫颈癌Ⅱa期于孕35周剖宫产术及次广泛子宫术加盆腔淋巴清扫术，术后补充放化疗。颅内恶性肿瘤分娩方式建议剖宫产，以避免分娩时颅内压升高导致病情恶化，其他部位恶性肿瘤，如果不影响心肺等重要脏器功能或无产科指征者可经阴道分娩，阴道分娩可减少手术创伤，产后恢复快，有利于疾病的进一步治疗［13］。

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