综合服务团队对社区精神分裂症患者综合干预的研究＊

郑 宏 陈思路 汤爱娣 周路佳 季卫东

近年来,精神疾病治疗康复重点转向社区逐渐成为共识[1-4]。2011年9月,卫生部提出重性精神疾病防治“病重治疗进医院、康复管理在社区”目标,精神分裂症作为最常见的重性精神疾病,如何健全和完善社区服务体系,整合多种资源,逐步改善患者的症状和生活质量,具有积极意义。本文旨在通过组建社区综合服务团队,评价干预效果,为制定完善政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:①符合CCMD-3精神分裂症诊断标准;②年龄20～55岁;③患者至少有1名家庭照料者共同生活。排除标准:合并严重的心、脑、肝、肾等躯体疾病者且无精神活性物质滥用史。患者、家属自愿参加,研究前签署知情同意书。

1.2 综合服务团队 社区医生为工作核心,负责开展日常随访、宣教指导、现场处置;由精神科医师提供技术支撑、业务督导;由社区精防条线医师提供日常指导、现场处置;由街道、居委干部社区协调、应急报告、现场处置,由管段民警协助应急处置、紧急送治,以家庭、社区卫生服务站、辖区居委为主要干预场所,提供病情评估、治疗指导、分类随访、家庭护理教育、程式训练、应急处置等综合服务。

1.3 研究工具

1.3.1 社会支持评定量表(SSRS)[5]该量表反映个体对各种社会支持的利用,包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况,得分越高说明社会支持程度越好。

1.3.2 阳性与阴性症状量表(PAN SS)[6]该量表由阳性量表、阴性量表和一般精神病理量表组成,所有30项采用7级评分,1分为无症状或定义不适用于该病人,7分为极重度。

1.3.3 精神疾病患者病耻感评估量表(SSforPM I)[7]专门针对中国人的病耻感量表,由32条题目组成,调查患者自身感受的病耻感,总分为所有条目得分之和,得分越高,表示总体病耻感水平越高。相关指标评定:两组患者疾病复发状况。

1.4 研究方法 通过整群随机抽样,选取长宁区虹桥、江苏2个街道作为研究地点。2个街道各组建一支综合服务团队,包括社区医生2名、社区精防条线医生1名,精神科高年资医生/心理咨询师1名,街道干部1名,居委干部2名,派出所管段民警1名。建立制度、职责、流程、应急预案,每2月开展工作培训,进行案例分析、工作研讨,并由副主任以上职称的精神科医师提供系列培训,每半年进行团队工作评估、督导。研究对象为具有户籍且在册的精神分裂症患者,共102例,随机分为对照组(52名)、研究组(50名)。入组后,由综合服务团队对研究组提供连续性服务,包括①分类评估、随访:依据患者症状控制、功能损害、社会危害程度等状况进行评估,分为稳定、基本稳定、不稳定3类,由社区医生提供不同频度随访干预;②家属护理教育:以街道、居委为单位,组织家属组成康复互助小组,接受家属护理教育,宣传区内政策,进行就医引导,帮困减免,研讨问题,分发宣传资料;③技能程式训练:制定康复训练进度表,按照《药物自我管理》、《症状自我监控》程式内容,组织开展程式训练,提高服药依从性,提高疾病认识;④心理治疗:给予人际交往、自信心训练等团体治疗;⑤应急处置:制定应急流程,服务团队进行综合评估、干预、信息上报,会同家属做好动态观察;需住院治疗的,开辟绿色通道,协调家属送诊治疗;⑥于入组时和1年末对两组进行量表及相关指标评估;⑦对照组患者采取一般社区服务,不进行其他干预。在干预期间两组依据PAN SS评定,如研究对象的精神分裂症核心症状加重或再次入院,则评定为病情复发,统计两组复发人次数。

1.5 质量控制 本次研究使用量表均经过国内信度、效度评价。其中,SSforPM I、SSRS属于自评量表,由经过培训的调查员现场发放,被试独立完成,2名质控员对完成量表进行回收;PAN SS属于他评量表,由经过培训的医师依据患者情况独立评定,质控员进行现场质控,补全漏项、错项。

1.4 统计处理 所有问卷通过整理、编号使用Epidata 3.0进行数据录入,应用SPSS 14.0软件包对两组基线一般情况、相关评估指标结果进行χ2检验,SSRS等量表评估结果进行K-S、Mann-Whitney U等非参数检验。

2 结 果

2.1 一般情况 研究组50例,其中男25例,女25例,对照组52例,其中男29例,女23例,平均年龄(43.43±9.42)岁;两组的平均个人月收入(941.73±528.18)元,平均家庭人均月收入(1441.57±620.74)元;平均病程(15.39±9.85)年;平均总住院次数(1.58±1.49)次。基线评估两组患者的年龄、性别、经济状况、婚姻状况、受教育程度、病程等经过χ2检验差异无统计学意义。

2.2 基线评估结果分析 对两组患者的基线评估结果采用非参数K-S检验,结果显示两组在SSforPM I总分、SSRS总分、PAN SS阳性分、阴性分、精神病因子分差异无统计学意义(P<0.05),说明两组在基线选择上无样本优劣性质的偏倚,见表1。

表1 两组样本基线各评估量表分的K-S检验结果

表2 两组样本2次评估前后的各评估量表分的M ann-W hitneyU检验结果

2.3 两组样本2次评估前后的比较分析 经过非参数检验,前后2次评估上,两组样本SSforPM I总分、社会支持总分无显著性差异(P<0.05),PAN SS阳性分、精神病因子分有显著性差异(P<0.01),阴性分有显著性差异(P<0.05),见表2。

2.4 再评估的两组样本之间的比较分析 经过非参数检验,再次评估时两组样本间SSforPM I总分、PAN SS阴性分、精神病因子分无显著性差异(P<0.05),PAN SS阳性分、SSRS总分有显著性差异(P<0.05),见表3。

2.5 相关指标 干预1年后,研究组符合复发标准的患者3人次,无住院治疗者,对照组符合复发标准为10人次,其中短期入院治疗2人。两组之间复发情况进行χ2检查,有显著性差异(P<0.05),见表4。

表4 两组样本间干预1年后复发情况比较

3 讨 论

精神分裂症是一种慢性非传染性疾病,病情易迁延、复发,致残率高,为改变长期住院对患者的不利影响,世界卫生组织于20世纪60年代推行“精神科非住院化运动”。但随之而来的是,回到社区的精神分裂症患者疾病复发日益凸显,出院不久就重新入院的“旋转门”现象屡见不鲜。这既不利于患者的治疗康复,也严重影响了患者及其亲属对控制症状、改善疾病的信心。近年来,相关研究日益增多,陈平周[8]研究显示,社会支持较差,家庭环境不良,可能是精神分裂症复发的重要因素;程群[9]提出要降低精神分裂症复发,提倡治疗的足量、足疗程,维持治疗的连续性和家庭、社会的密切关注。沈瑜君[10]分析,患者本身所感受到的羞耻也会影响他们重回社区的信心。

在此背景下,本次研究意在探索家庭监护之外,通过建立和完善综合服务团队,提供连续性干预、宣教、整合及建立康复资源。即通过技能程式训练帮助患者学习症状自我监控、药物自我管理;通过护理教育帮助家属提高对疾病认识、了解基本知识和技能;通过心理治疗,改变患者认知状况;通过专科医生指导,由社区医生提供便捷、安全、可及的服务;通过整合街道、居委、派出所、社区卫生、专科医院资源,为社区患者及家庭争取更多的社会支持,增强治疗信心,改善病耻感。

研究结果显示与对照组相比,研究组患者PAN SS阳性症状分、SSRS总分差异存在统计学意义(P<0.05),两组复发率差异有统计学意义(P<0.05),考虑综合服务团队对社区患者在精神病阳性症状改善、社会支持获得方面具有一定的作用,并能减少疾病复发,从而促进患者康复,这与国内由专业机构开展的精神分裂症社区综合干预结果相似[11-12]。

通过研究,我们的工作经验有:①综合服务团队与患者及其家庭建立了较好的互动关系,有助于通过连续干预,对患者进行疾病监测,及时发现并处置精神病性症状,以利于调整药物,从而降低疾病的复发;②由于团队综合了多方资源,也为患者及其家属获得更多的社会支持拓宽了渠道;③由于团队服务主体是完成随访、宣教等服务的社区医生,他们接受了较为系统的培训,精神卫生服务水平得到很大的提高。

根据国内外专家们的观点,这些做法能较好地契合将精神卫生服务融入到初级卫生保健服务的方向[13-14]。上海的已有经验也充分体现了这一点,改变了以往只由城区少数社区医生面对多名患者的情况[15]。我们的研究为此提供了较好的范例。

本次研究的局限性在于,病耻感的观察两组间1年干预前后没有明显差异,两组样本量也不大(n=102),可能受多种因素影响,因此,上述结论皆有待于更长时间、更大规模的探讨。

研究中综合服务团队以社区医生为服务主体,同时整合了多方资源,各司其职,从多维度对社区精神分裂症患者进行干预,促进社区康复,减少复发,帮助患者获得更多社会支持。

致谢:本调查由上海市长宁区卫生局级科研项目基金支助;承蒙课题组专家悉心指导和长宁区卫生局疾控科的大力支持;由衷感谢虹桥、江苏2个街道、社区卫生服务中心以及课题组同仁的合力协作,特致谢忱!

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