桥本脑病1例

王利军 王建平 蒋超 王颖颖 陈宁宁 吴川杰

[摘要] 报道桥本脑病1例，本例患者临床表现比较典型，诊断明确，抗癫痫药物治疗无效，经糖皮质激素治疗后痊愈。目前认为桥本脑病发病率高，临床诊断率却较低，本文通过分析桥本脑病的病因、发病机制、临床特点、特异的实验室和影像学检查、目前诊断标准、治疗及预后的情况，提高广大临床医师对桥本脑病的认识，在碰见具有相似临床表现的疾病时，能够全面分析病情，完善相关特异的检查，争取早期诊断，避免误诊，及时治疗，改善患者预后。

[关键词] 桥本脑病 ；抗甲状腺抗体；自身免疫；诊断；治疗

[中图分类号] R747.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0117-01

桥本脑病（Hashimoto s encephalopathy，HE）是桥本甲状腺炎的一种少见的脑部并发症，又称自身免疫性甲状腺炎相关的糖皮质激素敏感性脑病。目前有关HE病例报道不多，临床上易误诊。本文现将我科收治的1例HE患者报道如下。

1临床资料

患者54岁，女性，主因“发作性意识丧失、肢体抽搐4个月余”于2011年3月2日入院。患者4个月前劳累后突发意识丧失，肢体抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，持续1～2 min，意识逐渐恢复，伴记忆丧失，无大小便失禁，无恶心、呕吐，未诊治，后上述症状间断再发，且多于睡眠中发作，伴惊恐状，每次均持续2~5 min，至当地医院门诊给予抗癫痫治疗，服用丙戊酸钠片0.2 g/次，3次/d，其间曾自行增减药量，并加用卡马西平片0.1 g/次，3次/d，仍间断发作，发作症状无明显好转，后间断出现意识不清、胡言乱语、幻觉、发热，体温最高39.6℃，夜间睡眠差，遂入当地医院治疗，入院后给予镇静治疗，仍间断意识不清，胡言乱语，伴有幻觉，查头颅MRI未见异常，脑电图轻度异常，测抗甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）180，考虑桥本脑病，给予甲强龙500 mg冲击治疗4 d后改口服强的松60 mg维持，病情好转出院，出院后意识丧失及肢体抽搐发作次数、持续时间、程度均较前明显减轻，出院1个月后复查抗甲状腺过氧化物酶抗体202.65（0.00~5.61）， 2011年1月6日复查TpoAb 184.51，1月21日复查TpoAb 29.22，并相应减少强的松用量。上述症状仍有发作，为求进一步明确诊断及治疗，遂来我院，门诊以“癫痫查因：桥本脑病？”收入院。查体：血压120/70 mmHg，满月脸，甲状腺未触及肿大，神志清，言语清，反应稍迟钝，计算力差，双眼球向各方向活动自如，无眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，四肢肌力V级；双手指鼻试验及双侧跟-膝-胫试验稳、准，闭目难立征阴性，双侧巴征阴性，四肢腱反射减弱。双侧深、浅感觉正常，复合感觉无明显异常。颈软，无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。查TSH（超敏促甲状腺激素）8.18 μIU/mL[（0.35~4.94） μIU/mL]，TpoAb 10.16，总胆红素3.4 μmol/L，C反应蛋白21.9 mg/L，腰穿脑脊液检查：蛋白40.3 mg/dL，葡萄糖4.7 mmol/L，腺苷脱氨酶0.9 U/L，氯化物110 mmol/L，未查到隐球菌及抗酸杆菌。余血尿常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、感染、血沉、抗“O”、甲状腺功能、性腺6项、肿瘤12项、免疫球蛋白、凝血指标未见异常。脑电图：清醒期、睡眠期可见高幅尖棘波、尖慢棘慢综合波长程发放；结论：重度弥漫性异常。彩超：左侧颈总动脉软斑形成，双侧甲状腺未见异常，三尖瓣返流（轻度）。头颅MRI平扫增强+MRA+DWI+MRV：未见明显异常。心电图正常。诊断：桥本氏脑病，继续给予强的松维持治疗。2个月后上述症状未再发作，复查脑电图基本正常。

2 讨论

桥本脑病是一种急性或亚急性起病、可表现为痫性/卒中样发作和精神异常等多种临床症状，血中抗甲状腺抗体增高，对糖皮质激素治疗反应良好，病程呈复发/缓解或进展性，大多预后良好的疾病。1966年Brain首次报道了桥本脑病[1]，目前全世界报道不足200例，国内报道仅10余例。

普遍认为HE是一种因自身免疫反应累及中枢神经系统而产生的疾病，其发病机制尚不明确，以往认为可能与大脑血管炎症有关，但近年来发现可能与抗神经元抗体有关。HE各年龄组均可发病，平均发病年龄47岁,女性患者接近85%。其临床表现各异，大致为: ①急性、亚急性反复发作的卒中样短暂性神经功能障碍，主要为意识、认知障碍，肢体瘫痪，失语，幻觉和痫性发作等；②隐袭，逐渐进展的痴呆、精神异常和昏迷；③其他：震颤、肌震挛、锥体外系症状以及小脑性共济失调等。辅助检查可见甲状腺抗体增高，脑脊液、脑电图、神经影像学等可有异常改变。在以往报道中, 通常患者的甲状腺功能正常或仅有轻度甲状腺功能减退，抗甲状腺抗体以抗甲状腺过氧化酶抗体（TpoAb）阳性居多（91.17%），其高值可由几倍到几百倍，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）亦增高（71%）；75%的患者脑脊液蛋白水平增高，近年来有学者发现HE患者脑脊液中出现抗α-烯醇化酶抗体，可能是HE一重要的特异性标志物[2]；90%以上的病例脑电图异常,多表现为非特异性周期性慢波，可有痫性电活动，但常规抗癫痫治疗后不缓解；神经影像学检查：46%的患者头颅 CT及MRI出现异常[3]，可见皮质或皮质下非特异性改变。目前HE诊断标准尚不确切，主要结合上述临床症状、甲状腺抗体测定、脑电图及影像学等检查确诊。本病糖皮质激素治疗有效，经糖皮质激素治疗后，临床症状在几天或几周内迅速好转，但多数（55%）停用激素后又复发，再用激素症状又可缓解；亦可应用其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，还可应用免疫球蛋白、血浆置换疗法[4]。绝大多数HE患者经治疗后病情完全好转,极少数HE患者死亡,死因不明。

本例患者为中年女性，临床表现为反复发作的意识障碍、痫性发作及幻觉，抗甲状腺过氧化物酶抗体升高，脑电图出现广泛慢波，可见癫痫波，抗癫痫治疗无效，糖皮质激素治疗有效，诊断桥本氏脑病明确。目前认为桥本脑病发病率较高，但临床诊断率较低，误诊率高。对于临床上原因不明的意识障碍、认知障碍、肌阵挛、震颤、癫痫或癫痫状态，脑电图上呈弥漫性慢波为主时要想到HE的可能性，及时查抗甲状腺抗体，尤其是TpoAb的检查，以明确诊断，及早予以糖皮质激素等治疗，改善预后。

[参考文献]

[1]Brain L, Jellinek EH, Ball K. Hashimoto's disease and encephalopathy[J]. Lancet, 1966, 2(7462): 512-514.

[2]Fujii A, Yoneda M, Ito T, et al. Autoantibodies against the amino terminal of alpha-enolase are a useful diagnostic marker of Hashimoto's encephalopathy[J]. J Neuroimmunol, 2005, 162(1-2): 130-136.

[3]Rowland LP. Merritt's test book of neurology[M]. 10th ed. Balti-move: Williams& Wilkins A waverly Company, 2005: 1120-1126.

[4]Chaudhuri A, Behan PO. The clinical spectrum, diagnosis, pathogenesis and treatment of Hashimotos encephalopathy(recurrent acute disseminated encephalomyelitis)[J]. Curr Med Chem, 2003, 10(19): 1945-1953.

（收稿日期：2012-02-27）