电视胸腔镜与腋下小切口治疗自发性气胸临床对比分析

陕西省渭南市中心医院普胸外科（渭南714000） 李新选 李卫国 杨 斌 贾再利 姜永红

自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者。随着电视胸腔镜技术与外科微创化应用与普及，电视胸腔镜手术（VATS）已应用于自发性气胸的治疗，但因应用价格昂贵受到了一定限制；腋下小切口手术（SAMT）为一种有力的补充术式，疗效可靠，切口隐蔽，且不断胸外肌，符合微创的要求，此外住院费用低［1－2］。我院自2008年7月至2011年9月手术治疗自发性气胸54例，其中VATS 33例，SAMT 21例。现对比分析如下。

资料与方法

1 一般资料 自发性气胸患者54例，随机分为两组。VATS组33例：男23例，女10例；年龄17～58岁，平均23.6岁。病变位于右侧21例，左侧12例。术前行胸腔闭式引流7例。SAMT组21例：男14例，女7例；年龄16～70岁，平均30.0岁。病变位于右侧12例，左侧9例。术前行胸腔闭式引流8例。

2 方 法 ①SAMT组：双腔气管插管，静脉复合麻醉。于健侧卧位，将术侧上肢抬高，肘关节弯曲上举，固定在支架上，并垫起肺门相应部位，切口（呈孤形，长约5～10cm）位于腋下背阔肌的前缘，后上起于腋中线的第3肋间，前下止于腋前线的第5肋间。切开皮肤和皮下组织，显出背阔肌前缘，并用拉钩将其向后牵拉，沿前锯肌肌纤维的走行方向钝性分开至肋间肌，在第3或4肋间经肋间正中切开肋间肌进胸。放进小号胸廓牵开器，打开胸内视野，单手探查胸内，并以单手加长把器械操作为主，松解粘连胸膜。遇较大的肺大疱，切除病变肺组织，缝合基底部；遇较小的肺大疱，直接缝扎基底部，术后再用电凝擦磨擦胸膜，从而促使粘连，减少气胸复发。②VATS组：双腔气管插管，静脉复合麻醉。患者健侧卧位，将手术台调整为呈30°角“折刀位”或连双乳头连线水平，以垫高对侧胸部，增大术侧肋间隙。第一切口常选择腋中线的第6、7或7、8肋间，切开1.5cm切口，放置胸腔镜套管与胸腔镜进行探查，根据病变部位来决定第二切口部位，一般选择在腋前线与锁骨中线间，第4、5肋间切开1.5cm的切口，第三个切口则位于腋后线的第5、6肋间，约1.5cm长，置入操作套管后，再放置卵圆钳对胸腔内病变作进一步探查。探查肺组织要循序渐进，以免遗漏病变部位，特别是上叶肺尖部以及下叶背段、叶间裂、胸壁、纵膈、心包及膈肌面。对于肺大疱或肺漏气的地方，可采用腔内切割缝合器对其进行切割缝合；对于小的肺大疱，则用缝扎法或钛钉夹闭法来处理，必要时可用电凝和超声刀对小漏气处进行烧灼。对于找不到肺大疱或无明显漏气者，切除胸膜顶部壁层的胸膜。

3 观察项目及统计学处理 手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、术后住院天数、术后疼痛时间、复发等。采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

SAMT组与VATS组临床观察指标比较见附表。两组术中出血量，手术时间，术后引流量等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组胸管引流时间、术后疼痛时间、术后住院天数等指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。VATS组治愈26例，复发2例，SAMT组治愈15例，复发1例；两组复发率比较差异无统计学意义（P＜0.05）。VATS组无中转开胸，两组未出现持续漏气、肺复张不全、术后进行性出血再次手术等情况发生，均无手术死亡。

附表SAMT组与VATS组临床观察指标比较

讨 论

VATS具有创伤小、疼痛时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，术中采用的镜下切割缝合器虽较昂贵，但操作简便、切缘整齐且并发症少，肺再膨胀也无明显皱缩，最大限度地保留了正常的肺组织，减少了手工缝合对肺组织的损伤。镜下缝合或结扎法虽方法简易且价格低廉，但操作非直视下进行，容易撕裂肺组织或切割致漏气、出血。在VATS手术中，可透过胸腔镜观察到各肺叶的不同侧面，同时还可放大图像以仔细观察。而SAMT手术切口的显露较为局限，不能细致地观察肺的各个侧面，操作起来有一定难度。如遇到胸膜粘连，尤其是肺尖部和膈面部的粘连时，作分离就比较困难，只适合经验医师操作［3－4］。VATS 手术费用较高与手术中所用的一次性切割闭合器和其他一次性的材料有关。在经济发达地区和大中城市，胸腔镜外科必将进一步发展，随着胸腔镜器械及消耗品的逐渐国产化，治疗费用也将会降低，胸腔镜手术的优越性也会日益彰显，其应用前景无限广阔。VATS组与SAMT组在术后复发率方面没有显著差异，因此在没有胸腔镜配套设备的情况下，选择SAMT治疗自发性气胸还是值得推广的方法。

VATS治疗气胸，代表着微创化的发展方向，适合大部分的气胸病例，但费用较为昂贵，且需特殊培训，目前来看基层医院难以较快推广。SAMT治疗自发性气胸手术操作简易，无需特殊器械，费用相对较低，在术后疗效及并发症上，与电视胸腔镜治疗相比也无差异。在经济条件受到限制之时，SAMT还是可作为首选，其手术创伤小，疼痛时间短，对心肺功能影响小，术后恢复快，是原发性自发性气胸，尤其是复发性及双侧性气胸者的首选治疗方法［5］。

［1］ 肖 鹏，徐今宇.电视胸腔镜下治疗自发性气胸65例［J］.陕西医学杂志，2009，38（5）：628.

［2］ 张 珍，于 军，梁 平，等.腋下小切口治疗自发性气胸96例［J］.陕西医学杂志，2011，40（4）：455－456.

［3］ 顾恺时.胸心外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：556－578.

［4］ 周 涛.胸腔镜辅助小切口治疗慢性阻塞性肺疾病并气胸20例疗效分析［J］.中国全科医学，2010，13（8）：2624.

［5］ 武建英.胸腔镜与腋下小切口治疗自发性气胸的疗效分析［J］.天津医药，2008，36（2）：152－153.