HELLP综合征37例临床分析

丁 翔 (北京市海淀妇幼保健院妇产科， 北京 100080)

HELLP 综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，1982年由Weistine首次描述，是妊娠期高血压疾病的一种严重的并发症，常危及母婴生命。本文通过对37例HELLP综合征患者进行临床分析，旨在探讨HELLP综合征的诊断及处理特点，以有效降低孕产妇及围产儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 海淀区妇幼保健院自2007－07－01～2010－12－31期间共分娩42 869例，其中妊娠期高血压疾病共3 370例，轻度子痫前期451例，重度子痫前期559例，并发 HELLP综合征37例。HELLP综合征中，初产妇34例，经产妇3例;年龄22 －44岁，平均年龄(31.8±5.21)岁，平均孕龄(37±3.57)周，25例患者伴有孕期血压升高，20例产前发现，17例产后发现;完全性HELLP共6例，部分性HELLP共31例。分娩孕周≤34周6例;＞34周31 例;平均住院天数(7.5 ±2.18)d。

1.2 诊断标准 按照密西西比分类系统:Ⅰ型(血小板数＜50×109/L)，Ⅱ型［血小板数(50－100)×109/L］，Ⅲ型［血小板数(100－150)×109/L］。田纳西系统分类是基于以下参数的评估:AST＞70 U/L，LDH ＞600 U/L，PLT＜100×109/L。分两种类型:全部(包含所有指标)和部分(包含1或2个参数)HELLP综合征。

1.3 治疗 解痉、降压、镇静、扩容及利尿治疗，积极防治并发症等综合治疗方法。其中20例在确诊后即选择剖宫产结束妊娠;对于病情较轻或孕周＜34周者，予促胎肺成熟后期待疗法。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件对数据进行分析，各指标数据以±s表示。采用t检验和卡方检验分析数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

我们的研究显示，住院分娩病例中妊娠高血压疾病共3 370例，其中轻度子痫前期324例，重度子痫前期440例，HELLP综合征37例，HELLP占分娩总数的0.09%，占妊娠期高血压疾病1.10%。

产科并发症(37例):产后出血6例，胎盘早剥3例，子宫胎盘卒中2例，DIC 3例，胎儿生长受限2例，胎盘异常(前置胎盘、胎盘粘连)6例，早产17例，胎儿窘迫5例，巨大儿2例，双胎5例，脐带因素(绕颈、绕身、过短、过长、扭转)11例，宫腔感染2例，羊水过少2例，羊水过多1例，多脏器功能衰竭1例，胎盘绒毛膜血管瘤1例，成人呼吸窘迫综合征2例，急性肾功能衰竭1例，新生儿畸形1例，死胎2例，围生儿死亡3例(其中1例为双胎之一面部畸形，家长放弃治疗)，经阴道分娩8例(其中产钳助娩3例)，剖宫产29例。

在分娩的37例HELLP综合征患者的实验室检查数据如下:血红蛋白(59－116)g，平均(95.5±15.91)g，其中轻度贫血18例，中度贫血10例，重度贫血1例;血小板数(20－262)×109/L，平均(81.3±38.22)×109/L(其中Ⅰ型7例，Ⅱ型25例，Ⅲ型2例，其余3例血小板数正常;谷丙转氨酶异常(＞70 U/L)8例(82－283 U/L);谷草转氨酶异常(＞70 U/L)12例(95－378 U/L);乳酸脱氢酶异常(＞600 U/L)6例(651－2 801 U/L)。37例HELLP综合征病例中，20例为分娩前发现;17例于分娩后发现，且均为产后或术后24 h内发现。

我们发现:HELLP综合征患者的早产、剖宫产、胎盘早剥、DIC以及围生儿死亡发生率均显著高于同期分娩患者，其差异均有统计学意义(见表1)，这说明无论对于孕妇还是胎儿HELLP都是一个极其高危的疾病，其可能导致妊娠严重并发症的出现，威胁母儿生命安全。但对完全性与部分性HELLP综合征进行实验室相关数据进行分析后发现:HELLP特征性的数据如血红蛋白、血小板数、转氨酶水平及乳酸脱氢酶水平均处于异常水平，但进行统计学分析后发现，仅谷草转氨酶水平有统计学意义，此外其他数据均无统计学意义(见表2);此外，妊娠合并轻度子痫前期与重度子痫前期病例进行统计学分析也发现，相关数据仍无统计学意义(见表3)。

表1 HELLP综合征与同期分娩产妇相关数据比较 例(%)Tab 1 Comparison of complications between HELLP syndrome patients and the other labor pregnancies cases(%)

表2 完全性与部分性HELLP综合征相关实验室数据比较Tab 2 Comparison of laboratory indices between complete and partial HELLP syndrome patients

表3 合并轻度与重度子痫前期的HELLP综合征相关实验室数据比较Tab 3 Comparison of laboratory indices between HELLP syndrome patients with mild and severe preeclampsia

3 讨论

在对我院3年半间分娩的4万余病例进行分析发现，HELLP发生率0.09%，占妊娠期高血压疾病1.10%，均低于相关报道。这可能与人种、分娩人群、营养状况等均有关系［2］。

HELLP综合征因其发病机制至今尚不完全清楚，故而有多种假说，因其多并发于子痫前期故而多有妊娠期高血压疾病的特点。而子痫前期病理形态学改变在妊娠早期就已经发生，是凭借胎盘滋养细胞而产生［3］，随妊娠进展，部分血管痉挛能损伤血管内皮系统，在损伤部位纤维蛋白发生沉积。血小板膜破坏后释放花生四烯酸和其他血管活性物质，导致血管收缩和痉挛，加剧血小板的聚集［4，5］。此外，研究发现，在孕晚期，母体外周血中白细胞显著被激活，胎儿获得的可溶性HLA抗原水平是与激活的免疫活性细胞相关，这可能与母体对胎儿产生强烈的免疫反应有关，因而可溶性HLA抗原水平的测定可用于孕期先兆子痫者发生HELLP综合征危险度的评估［6］。

此外，HELLP易并发胎盘早剥、产后出血、肝肾并发症、脑出血等严重并发症而威胁产妇与胎儿生命，因而其严重性毋庸置疑。胎盘早剥与产后出血是最常见的并发症［7］;脑出血是最严重的并发症，约有一半是致命的。而肾脏并发症多发生在微血管水平，肾脏皮质缺血导致高血压，微血管血栓形成导致肾脏功能障碍。肝脏并发症包括栓塞、出血、血肿。肝脏出血、被膜下血肿、微小的创伤都可诱发肝脏破裂。我们研究的37例HELLP中有1例合并有急性肾功能衰竭，2例合并急性呼吸窘迫综合征，胎盘早剥与产后出血发生率均明显高于对照组，因此孕期HELLP综合征的预后与是否早期诊断、及时恰当治疗有关。

关于HELLP综合征的处理，国际上通用的方法，主要包括以下几个方面:孕周≥34周，建议立即终止妊娠;医生多选择剖宫产终止妊娠。孕24－34周，可于明确诊断后，在病人临床表现平稳、肾上腺皮质激素治疗后48 h终止妊娠。肾上腺皮质激素治疗提高胎儿肺部成熟度;大剂量地塞米松治疗或重复治疗可减少孕妇发病率，促进恢复。这种处理方法对于大多数病人都是合理的。如果HELLP综合征发生在24周前，则强烈建议终止妊娠［8］。目前我院对于孕28－34周的HELLP患者采取期待疗法，如病情严重可于促胎肺成熟后终止妊娠，孕34周后可尽早结束妊娠。

对于HELLP综合征分娩方式的选择依赖于个人经验和地区差异，目前尚无定论。是否经阴道分娩，依据产科情况系统决定，包括宫颈情况、既往分娩史、母婴情况。如果宫颈条件一般，则首先促进宫颈成熟治疗。

剖宫产前，如果血小板计数低于100×109/L时，推荐应用局部麻醉。如果血小板数小于75×109/L，则推荐硬膜外麻醉［9］。有些学者提倡如果血小板计数低于100×109/L时，不能行局部麻醉。对于HELLP综合征I级者，可在剖宫产之前输血治疗，而血小板数＜(20－25)×109/L时，推荐阴道分娩［10］。在我们的研究中，血小板数均高于该数值，这可能与我院为基层医院，重症患者已转院有关，这需要在以后的病例分析中增加这方面的数据。

产后HELLP综合征的处理:大多数HELLP综合征妇女血小板计数常常在产后迅速降低，而产后第3天后才会升高。产后HELLP综合征大多数出现在产后48 h，时间范围为:产后数小时 －7 d［11］。而我院产后HELLP综合征的17例患者，均出现于产后24 h内。对于产后HELLP综合征病人，其患肾功能衰竭和肺水肿的几率显著升高。产后早期应用肾上腺皮质激素能够促进恢复［11］。如产后出现胆红素和肌酐的升高，可应用血浆置换和输入新鲜冰冻血浆［7］。当产后持续溶血、血小板降低、低蛋白血症时，产后血小板置换，补充白蛋白是标准的治疗方案［11］。我院的HELLP患者，如合并血小板数降低，产后予肾上腺皮质激素促进血小板数上升，效果明显。如病情危重，则多转入上级医院进行后续治疗，因此无进一步处理经验与数据。

研究表明既往有HELLP综合征病史的妇女，最好应用口服避孕药避孕，且是安全的，由于其再次妊娠时再发高血压等相关疾病的危险度为20%［12］。

综上所述，HELLP是一个对母婴均有高度威胁的疾病，正因如此，早期发现、早期干预是很重要的，及时终止妊娠，改善母儿预后是处理的最佳方案。

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