黏膜下病变内镜诊治18例临床体会

杨 兵， 吴东海， 曾 锻， 龙 周， 郭文栋 (深圳市龙岗中心医院消化内科， 深圳 586;山西医科大学第二临床医学院消化内科;通迅作者，E-mail:yangbing6708@yahoo.com.cn)

黏膜下病变的诊治目前多依赖于超声内镜和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，但ESD操作难度大，风险高，超声内镜在基层医院尚未完全普及，没有超声内镜和ESD能否进行黏膜下病变的诊治，本文总结了常规胃镜对黏膜下病变的诊治体会，报道如下。

图1 单纯尼龙绳结扎术

图2 尼龙绳结扎辅以分次切除术

图3 黏膜切除术

图4 单纯橡皮圈套扎术

图5 橡皮圈套扎并高频电切除术

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010－01～2011－12在深圳市龙岗中心医院消化科行胃镜检查发现黏膜下病变患者共27例，外科手术治疗5例(因巨大间质瘤表面破溃2例、黏膜下病变呈半球形隆起3例)，失访4例，经评估并完成胃镜下治疗18例。黏膜下病变部位:食管5例，胃11例，十二指肠2例。病灶直径0.6 －4.0 cm，平均1.82 cm。其中，男性10 例，女性8例;最小年龄22岁，最大年龄79岁，平均(52.3±11.7)岁。

1.2 仪器 诊疗器械:Olympus GIF-260胃镜，O-lympus PSD-30高频电切装置，Olympus HX-110LR止血夹，OlympusMAJ-254尼龙绳结扎器、天津天医食管静脉曲张套扎器。

1.3 方法 术前检查血常规、凝血功能、胸片、心电图，术前签署知情同意书。单纯行尼龙绳结扎患者术后无需处理。其他患者术后第1天禁食，常规补液使用质子泵抑制剂和黏膜保护剂，观察有无消化道出血及腹胀腹痛情况，术后第2天如无出血、腹痛可进流食，术后第3天进软食，出院后服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2周。

2 结果

18例患者上消化道黏膜下病变均成功进行胃镜下微创治疗，成功率100%。病变直径超过2.5 cm黏膜下病变共5例，平均3.0 cm，均为胃部病变，其中2例行单纯尼龙绳结扎治疗(图1，见第639页)、3例行尼龙绳结扎联合高频电分次部分切除术(图2，见第639页)，5例患者均在7－10 d后行2次尼龙绳结扎;2例十二指肠病变大小约2 cm，行1次单纯尼龙绳结扎治疗;上述7例病变4－6周复查胃镜均显示病变消失、创面愈合。病变直径小于2.5 cm经判断可直接行高频电圈套切除黏膜下病变共8例(图3，见第639页)，切除后创面用钛夹封闭，4周后复查胃镜创面均愈合。3例病变小于1 cm且推之移动度欠佳患者行橡皮圈吸引套扎治疗，其中2例4周后复查病变部位见瘢痕愈合(图4，见第640页);其中1例为本组最小病变，大小约0.6 cm，套扎后行高频电切除术(图5，见第640页)，术后即发生胃穿孔，发生穿孔后予以钛夹封闭，予禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素及质子泵抑制剂治疗，2周后穿孔闭合，4周后创面愈合。

术后病理显示，食管5例病变中，平滑肌瘤4例，脂肪瘤1例;胃部11例病变中，脂肪瘤2例，平滑肌瘤8例，可疑间质瘤1例，类癌1例;十二指肠2例病变中脂肪瘤1例，平滑肌瘤1例。18例中15例随访6－24个月无病变复发。

3 讨论

黏膜下病变能否进行内镜下微创治疗取决于其来源及大小。超声内镜检查对上消化道隆起性病变的部位、大小及性质能做出更准确判断，可以准确了解黏膜下病变来源于消化道管壁的层次，并对其治疗方案的选择具有重要的指导意义［1，2］，近几年发展起来的ESD技术使得大部分黏膜下病变得以进行内镜下微创治疗［3，4］，其他病变还可以通过内镜与腹腔镜两镜联合技术进行微创治疗［5］，避免了开腹手术对患者造成的巨大创伤与痛苦。但是超声内镜和ESD技术具有一定的技术难度，尚不能在各级医院普及。本文总结了常规胃镜对黏膜下病变的诊治体会，在不应用超声内镜和ESD技术的情况下，对18例大小不等、性质不同的上消化道黏膜下病变进行了胃镜下微创治疗，成功率100%，其中的经验与教训与大家共享。

胃镜检查发现黏膜下病变首先判断能否进行内镜下微创治疗:①黏膜下病变胃镜下用活检钳推之移动度好或可移动;②隆起性病变＞3/4凸起于黏膜之上，可呈现亚蒂状态;③病变＜1 cm多可以进行橡皮圈吸引套扎治疗;④若病变呈小半球隆起于黏膜之上或推之不移动，表明病变不适合常规胃镜下治疗;⑤具有典型胃镜下表现的恶性间质瘤不做微创治疗。

经判断可以行胃镜下微创治疗的黏膜下病变选择合适方法进行治疗:①病变＞2.5 cm多选择尼龙绳结扎治疗或辅以高频电分次部分切除术。尼龙绳结扎治疗根据病变大小进行1－2条尼龙绳结扎，以达到最大程度减少病变血液供应，由于病变坏死后尼龙绳会松脱，1－2周后进行第2次结扎，本文5例胃部病变患者2次结扎后病变均可完全脱落愈合。辅助高频电切除病变只能部分切除病变，绝不能一次完全切除，否则会出现穿孔或大出血。②十二指肠病变通常由于操作空间小，出现并发症后不易处理。本文2例患者病变大小约2 cm亦行尼龙绳结扎治疗，一次结扎病变即脱落，愈合良好，不需担心单纯高频电切除可能出现出血、穿孔的并发症。③病变＜2.5 cm且移动度好可以用圈套器直接高频电切除，切除后根据切面情况必要时辅以钛夹封闭创面。④病变＜1 cm移动度差可以用橡皮圈吸引后圈套治疗，圈套后病变虽隆起但不能高频电切除，否则会引起穿孔。⑤黏膜下病变微创治疗时避免进行黏膜下注射，除非确定是来源于黏膜肌层病变注射后确能让病变隆起，否则有时会起反作用，本组18例患者无一例使用黏膜下注射均达到治疗目的。

黏膜下病变微创治疗后创面愈合时间有差别，尼龙绳结扎患者主要依靠结扎断其血供、病变缺血坏死达到治疗目的，高频电切除患者病变一次性切除同时部分病例钛夹封闭创面，愈合时间明显缩短。

黏膜下病变微创治疗主要的并发症仍是出血和穿孔。本组18例患者由于治疗方式选择以及术后处理得当没有一例发生术中、术后出血;穿孔是否发生并不完全取决于病变大小，主要取决于病变是否来源于固有肌层。本组18例患者1例发生胃穿孔，发生穿孔的病变反而是本组所有患者中最小的1个病灶，橡皮圈吸引套扎后画蛇添足对病变行高频电切除术，切除后即穿孔，穿孔发生后，立即使用金属夹封闭穿孔部位。术后经内科保守治疗，2周后穿孔愈合。患者出现穿孔后若治疗及时得当可以避免外科手术修补。

综上所述，没有超声内镜和ESD技术情况下，对于上消化道黏膜下病变可以尝试进行内镜下微创治疗。

［1］ 彭贵勇，房殿春，唐郡，等.超声内镜指导下内镜治疗胃粘膜下肿瘤［J］.第二军医大学学报，2006，28(3):260 －261.

［2］ 秦宝山，郭长青.超声内镜对上消化道隆起性病变的诊断和治疗价值［J］.临床医学，2011，31(8):3 －4.

［3］ 周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(1):22 －25.

［4］ Shimura T，Sasaki M，Kataoka H，et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection over conventional endoscopic mucosal resection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):821 －826.

［5］ 姜宝飞，葛恒发，于仁，等.腹腔镜联合胃镜在36例胃间质瘤手术中的应用［J］.重庆医学，2011，40(7):668 －671.