硬膜外穿刺针引导至黄韧带行单纯腰麻的临床观察

聂丽霞， 李华艳， 杨保仲， 唐政伟， 张彦清， 付保丽 (山西医科大学第一临床医学院麻醉科， 太原030001)

20世纪90年代以来，剖宫产术作为一种助产方法越来越得到广泛应用［1］。目前应用于剖宫产术的麻醉方法有硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉，腰麻及全麻。腰硬联合麻醉因其起效快，镇痛与肌松完善，便于调节麻醉平面等优点广泛用于剖宫产术［2］。但术后短期、局限性的腰痛是其并发症之一，常在麻醉平面消退后出现，疼痛程度从较轻微至较剧烈不等，有时甚至可成为术后前几天的主要痛苦［3－5］。为了消除或减少该并发症，我科尝试对单次腰麻法进行了改进，先将16G硬膜外穿刺针引导至黄韧带，再用25G腰麻针进行腰麻，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择我院2010－01～2011－01拟行剖宫产手术的ASAⅠ－Ⅱ级患者200例，年龄18－40岁，无椎管内麻醉禁忌，无椎间盘突出、椎管狭窄及脊柱侧弯等脊椎疾患，无椎管内穿刺史，随机分为硬膜外和腰椎联合麻醉穿刺法组(A组，n=100)和将腰硬联合套件中的硬膜外穿刺针引导至黄韧带，单纯行腰麻术组(B组，n=100)。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，常规吸氧，行心电图、无创血压、心率及指脉搏血氧饱和度监测。实施麻醉前，静滴复方氯化钠注射液400－500 ml预扩容，嘱患者右侧膝胸卧位，选L3－4间隙行腰椎穿刺术。A组:行常规腰硬联合麻醉法，待脑脊液流出后，注入腰麻药 0.5% 布比卡因 2.0 －2.2 ml，缓慢注药完毕后退出腰麻针，向头置入硬膜外导管3 cm，穿刺术完毕立即嘱患者平卧位，调整好麻醉平面。B组:局部皮内皮下和棘间韧带浸润麻醉之后，将腰硬联合穿刺套件中的16G硬膜外穿刺针直入或旁正中进针，抵达至黄韧带，置入腰麻穿刺针，并成功穿过黄韧带、硬脊膜和蛛网膜抵达蛛网膜下隙，如不能回抽到脑脊液或不通畅，则将硬膜外穿刺针和腰椎穿刺针一起退针至皮下组织，调整方向再穿刺。直至回抽脑脊液通畅即为穿刺成功，注入腰麻药0.5%布比卡因2－2.2 ml，缓慢注药完毕后退出腰麻针及硬膜外针，余程序同A组。术毕平面恢复至T10以下送患者安返病房。嘱患者去枕平卧6 h。

1.3 观察指标 术后随访1周，询问并记录麻醉消散时间，有无腰痛、下肢痛或感觉异常等并发症。

2 结果

2.1 麻醉消散时间 两组间患者的麻醉消退时间，A组平均为(6.28±2.58)h，B 组平均为(6.46±2.32)h，差异无统计学意义(t= － 0.52，|t| ＜t0.05/2，198=1.97，P ＞ 0.05)，提示两组间患者的麻醉消退时间相似。

2.2 腰痛、下肢痛或感觉异常 腰痛、下肢痛或感觉异常等并发症例数A组多于B组，其中，A组共有7例(7%)，与B组相比较，经连续性校正，差异有统计学差异=3.84，P ＜ 0.05，见表1)。

表1 两组患者术后1周随访结果并发症发生情况比较(例)Tab 1 Comparison of postoperative complications after followed up for one week (cases)

3 讨论

据文献报道，妊娠晚期妇女血液处于高凝状态，凝血因子活性增强明显，纤维蛋白原增加［6］，但是凝血异常和血小板减少症在产科患者中又较常见，妊娠高血压疾病、HELLP综合征等多种因素可致凝血功能异常［7，8］。

足月孕妇子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官回流的静脉血分流到椎管内静脉丛，导致丰富的静脉丛怒张，血管壁变薄。因此，在给足月孕妇尤其是凝血异常和血小板减少的孕妇行剖宫产术前，必须慎重选择恰当的麻醉方法［9］，以防硬膜外血肿并发症的发生。对于此类患者若是采取硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，在硬膜外穿刺过程中，因为硬膜外穿刺针较粗，且针尖斜面宽，损伤血管并形成硬膜外血肿的风险增加;同时，如果穿刺针偏离中心点或操作粗暴，还有可能损伤到神经根，易导致术后腰腿痛或下肢感觉异常。所以在穿刺操作时，如果患者主诉有电击样痛并向单侧肢体传导，既不应强行进针，需调整针尖方向以避免损伤神经根。另外，在置管过程中，插入的导管太坚硬或过长、穿刺针偏斜使导管刺破血管或是损伤神经根，也会使硬膜外血肿和下肢痛或感觉异常发生率增加。还有，硬膜外阻滞可能导致硬膜下阻滞、全脊麻等并发症，虽属少见，但很凶险，不可掉以轻心。许多有经验的麻醉医师选择了直接使用腰硬联合穿刺套件中的腰麻针行单次腰麻［10］，此法值得临床推广，但是此腰麻针纤细，柔韧，实施腰麻时操作较困难，只适合经验特别丰富的麻醉医师。

我们医院采用的将硬膜外穿刺针直入或旁正中进针至黄韧带，置入腰麻针行单次腰麻术，此法操作简便，并且减少了凝血异常和血小板减少的孕妇行硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉所致硬膜外血肿的风险，经临床试验后腰痛及下肢痛或感觉异常等并发症的发生也较少，且此麻醉方法诱导时间短，麻醉效果确切，患者满意，值得广泛推广。

［1］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):385 －388.

［2］ 王玲春，李影，李军，等.腰硬联合麻醉技术的发展及相关进展［J］.医学研究杂志，2011，40(7):153 －156.

［3］ Kokki H，Hendolin H.Comparison of spinal anaesthesia with epidural anaesthesia in paediatric surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39(7):896 －900.

［4］ Seeberger MD，Lang ML，Drewr J.Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age［J］.Anesth Analg，1994，78(4):667 －673.

［5］ 杨保仲，张艳萍.硬膜外麻醉与妇科术后腰痛［J］.山西医科大学学报，2000，31(4):363 －364.

［6］ 胡燕，高轶，陈燕萍，等.妊娠晚期孕妇凝血功能检测与分析［J］.检验医学与临床，2008，5(1):10 －11.

［7］ MeCrae KVR.Thrumboeytopennia in pregnancy:differential diagnosis，pathogenesis，and management［J］.Blood Rev，2007，17(1):7－14.

［8］ 钟晓春，曹志芳.妊娠合并血小板减少症剖宫产术的麻醉［J］.临床医学，2009，29(10):76.

［9］ 杨华，张厚忠，柴红梅，等.血小板减少症孕妇剖宫产手术不同麻醉方法的比较［J］.中国妇幼保健，2009，24(2):3226－3227.

［10］ 佘凡华，欧阳静萍.25G腰麻针直接用于腰麻的临床观察［J］.湖北民族学院学报，2011，28(1):40 －42.